Πέμπτη 15 Μαρτίου 2012

ΚΑΤΑΓΜΑ ΠΕΡΟΝΗΣ ΚΑΙ ΚΑΤΩΝ ΑΚΡΩΝ

 

 



Όλα σχεδόν τα εξαρθρήματα του ισχίου είναι οπίσθια. Η κεφαλή του μηριαίου εξαρθρώνεται προς τα πίσω και εισέρχεται στους μυς του γλουτού. Είναι συνήθως αποτέλεσμα βίαιης πρόσκρουσης, π.χ., στο ταμπλό του αυτοκινήτου ή σε ένα τροχαίο ατύχημα. Επομένως, είναι πολύ πιθανόν να έχουμε εξάρθρημα του ισχίου όταν υπάρχει θλάση του γόνατος ή κάταγμα της επιγονατίδας. Το οπίσθιο εξάρθρημα του ισχίου συχνά προκαλεί διάταση ή πίεση του ισχιακού νεύρου, που είναι το πιο σημαντικό νεύρο του κάτω άκρου. Έτσι μπορεί να συμβεί μερική ή ολική παράλυση του νεύρου, με αποτέλεσμα ελαττωμένη αισθητικότητα στην κνήμη και στον άκρο πόδα και ένα “πεσμένο πόδι” από μυϊκή αδυναμία των μυών που επιτελούν τη ραχιαία έκταση των δαχτύλων και του άκρου ποδός. Στο οπίσθιο εξάρθρημα του ισχίου, ο άρρωστος κάμπτει το ισχίο και ανυψώνει το γόνατο προς το θώρακα, ο δε μηρός φέρεται σε εσωτερική στροφή και προσαγωγή και πλησιάζει προς τη μέση γραμμή του σώματος. Στο πρόσθιο εξάρθρημα το σκέλος βρίσκεται αντίθετα σε κάμψη, έξω στροφή και απαγωγή, δηλαδή απομακρύνεται από τη μέση γραμμή του σώματος. Ο άρρωστος αισθάνεται έντονο πόνο στο ισχίο και κάθε κίνηση της άρθρωσης παρουσιάζει μεγάλη αντίσταση. Στον τόπο του ατυχήματος δεν πρέπει να γίνει καμία προσπάθεια ανάταξης. Το εξάρθρημα πρέπει να ναρθηκοποιηθεί στη θέση παραμόρφωσης. Ο άρρωστος τοποθετείται ύπτιος σε ένα νάρθηκα σπονδυλικής στήλης και το μέλος υποστηρίζεται με μαξιλάρια και στερεώνεται με ιμάντες επάνω στο φορείο.

Κατάγματα του μηριαίου και του ισχίου
Τα κατάγματα του κεντρικού άκρου του μηρού και του ισχίου είναι οι πιο συχνές κακώσεις του σκελετού, ειδικά σε ηλικιωμένα άτομα που υποφέρουν από οστεοπόρωση. Σπάνια αφορούν και στην άρθρωση του ισχίου. Το τραυματισμένο σκέλος παρουσιάζει βράχυνση (κονταίνει) και στροφή προς τα έξω (όταν υπάρχει παρεκτόπιση). Ο άρρωστος δεν μπορεί να κινήσει το σκέλος και σε κάθε κίνηση αισθάνεται έντονο πόνο, που πολλές φορές εντοπίζεται στο γόνατο. Το κάταγμα του ισχίου μπορεί να είναι ρογμώδες και να δίνει έτσι τη δυνατότητα στον πάσχοντα να βαδίζει, με αποτέλεσμα να καθυστερεί η διάγνωση. Τα συντριπτικά κατάγματα του μηριαίου μπορεί να βάλουν σε άμεσο κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς, καθώς οι παρασχίδες ενός τέτοιου κατάγματος είναι δυνατόν να προκαλέσουν τρώση της μηριαίας αρτηρίας, με συνέπεια μαζική απώλεια αίματος και υπογκαιμικό σοκ. Η αρχική αντιμετώπισή τους περιλαμβάνει την άμεση ακινητοποίηση του κάτω άκρου με πρόχειρο νάρθηκα που αρχίζει από τη μασχάλη και φτάνει έως το άκρο του ποδιού. Αυτός στερεώνεται με επιδέσμους στο στήθος, στη λεκάνη και στην κνήμη.

Κακώσεις του γόνατος
Οι κακώσεις του γόνατος περιλαμβάνουν:
  • Συνδεσμικές κακώσεις, οι οποίες κυμαίνονται από ένα απλό διάστρεμμα μέχρι ένα βαρύ εξάρθρημα
  • Εξάρθρημα και κάταγμα της επιγονατίδας
  • Κατάγματα του περιφερικού άκρου του μηριαίου και του κεντρικού άκρου της κνήμης
  • Ρήξη μηνίσκου
Οι συνδεσμικές κακώσεις, όπως και η ρήξη μηνίσκου του γόνατος συμβαίνουν όταν εφαρμοστούν στο γόνατο υπερβολικές δυνάμεις κάμψεως και στροφής. Οι σύνδεσμοι του εσωτερικού τμήματος της πλευράς του γόνατος και ο έσω μηνίσκος, τραυματίζονται συχνότερα και αυτό συμβαίνει όταν το πόδι είναι σταθεροποιημένο στο έδαφος και η εξωτερική επιφάνεια του γόνατος δέχεται ισχυρή πλήξη. Η ναρθηκοποίηση του γόνατος πρέπει να περιλαμβάνει τόσο ακινητοποίηση του μηριαίου όσο και της κνήμης.
Μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφοροι τύποι νάρθηκα, όπως:
  • Ένας μακρύς σταθερός νάρθηκας
  • Δύο νάρθηκες που εφαρμόζονται στα δύο πλάγια του άκρου
  • Ένας φουσκωτός νάρθηκας αέρα
Το εξάρθρημα του γόνατος γίνεται όταν σπάσουν όλοι οι σύνδεσμοι που στηρίζουν την άρθρωση του γόνατος. Τότε, το κεντρικό άκρο της κνήμης παρεκτοπίζεται από την άρθρωση, προκαλώντας μεγάλη παραμόρφωση. Κυρίως όμως, στο εξάρθρημα του γόνατος ενδιαφέρει η κάκωση της ιγνυακής αρτηρίας, η οποία μπορεί να ραγίσει ή να πιεστεί από την εξαρθρωμένη κνήμη. Γι’ αυτό, ο προσεκτικός έλεγχος της περιφερικής κυκλοφορίας αποτελεί πρωταρχική μέριμνα, όταν υπάρχει υποψία της κάκωσης αυτής. Αν δεν μπορούμε να ψηλαφήσουμε το σφυγμό περιφερικά, ο άρρωστος πρέπει να μεταφερθεί αμέσως στο νοσοκομείο. Σε περίπτωση ικανοποιητικής περιφερικής κυκλοφορίας, ακινητοποιείται το γόνατο χωρίς καμία προσπάθεια ανάταξης με την εφαρμογή δύο σταθερών ναρθήκων στις δύο πλευρές του σκέλους.

Το εξάρθρημα της επιγονατίδας
Η κάκωση αυτή παρατηρείται συνήθως σε νέους που αθλούνται για πρώτη φορά, αλλά και ως καθ’ έξιν εξάρθρημα, το οποίο συμβαίνει ακόμη και με μια ελαφρά στροφή του γόνατος. Συνήθως, η επιγονατίδα εξαρθρώνεται προς την έξω πλευρά και το γόνατο παίρνει τη θέση ελαφράς κάμψης. Το εξάρθρημα της επιγονατίδας προκαλεί μεγάλη παραμόρφωση του γόνατος σε σχέση με το φυσιολογικό. Η τοποθέτηση του νάρθηκα για την ακινητοποίηση του γόνατος στην κάκωση αυτή γίνεται χωρίς καμιά προσπάθεια ανάταξης. Αν η επιγονατίδα αναταχθεί αυτόματα, τότε και πάλι το γόνατο ακινητοποιείται και ο άρρωστος μεταφέρεται στο νοσοκομείο.
Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι:
  • Οι κακώσεις του γόνατος παρουσιάζονται με έντονο οίδημα (πρήξιμο), που εμφανίζεται σε σύντομο χρονικό διάστημα.
  • Η άμεση αντιμετώπιση των κακώσεων του γόνατος περιλαμβάνει πλήρη ακινησία της άρθρωσης και απαγόρευση του περπατήματος. Επίσης, δεν επιτρέπεται να γίνει απόπειρα να ισιώσει με τη βία το γόνατο. Τέλος, πρέπει να στηριχτεί το πάσχον γόνατο σε ένα μαξιλάρι και να μεταφερθεί ο τραυματίας με φορείο στο νοσοκομείο.
Κατάγματα της κνήμης και της περόνης
Τις περισσότερες φορές τα δύο οστά σπάζουν ταυτόχρονα σε οποιαδήποτε θέση μεταξύ του γόνατος και της ποδοκνημικής άρθρωσης. Επειδή η κνήμη βρίσκεται αμέσως κάτω από το δέρμα, τα ανοιχτά κατάγματα είναι αρκετά συχνά και προκαλούν μεγάλη παραμόρφωση με γωνίωση και στροφή. Συμβαίνουν τις περισσότερες φορές έπειτα από ένα δυνατό άμεσο χτύπημα στο πρόσθιο χείλος της κνήμης (κοινώς στο καλάμι). Το κάταγμα της περόνης μπορεί να προκληθεί ακόμη και με ελαφρό χτύπημα. Αυτά τα κατάγματα πρέπει να ακινητοποιούνται με ένα σταθερό επιμήκη νάρθηκα, με ένα νάρθηκα αέρα ή και με ένα νάρθηκα έλξης. Η ελαφρά σταθερή έλξη για τον ευθειασμό του σκέλους μπορεί να διορθώσει ενδεχόμενη κακή κυκλοφορία του άκρου. Ακόμη, η ακινητοποίηση του άκρου που έχει κάταγμα μπορεί να γίνει με δέσιμο στο υγιές μέλος με φαρδείς ελαστικούς επιδέσμους. Τέλος, τα ανοιχτά (επιπεπλεγμένα) κατάγματα κνήμης χρειάζονται πλήρη αντισηψία κατά τη διάρκεια των χειρισμών ακινητοποίησης, διότι υπάρχει μεγάλος κίνδυνος μόλυνσης του οστού.

Κακώσεις της ποδοκνήμης
Οι κακώσεις αυτές είναι πάρα πολύ συχνές και συμβαίνουν σε άτομα κάθε ηλικίας. Η βαρύτητά τους κυμαίνεται από ένα απλό διάστρεμμα μέχρι ένα βαρύ κάταγμα-εξάρθρημα. Οι κακώσεις της ποδοκνημικής, που συνήθως είναι εξαρθρήματα με κατάγματα δύο σφυρών, συμβαίνουν με το “γύρισμα” (στραβοπάτημα) του άκρου του ποδιού, το οποίο προκαλεί διάταση ή ρήξη των συνδέσμων και ταυτόχρονα κατάγματα. Η αντιμετώπισή τους περιλαμβάνει εκτίμηση της νευροαγγειακής περιφερικής λειτουργίας, επίδεση των ανοιχτών τραυμάτων και ακινητοποίηση της άρθρωσης. Ο νάρθηκας πρέπει να καλύπτει ολόκληρο το άκρο του ποδιού και την κνήμη μέχρι το γόνατο ή και πάνω από αυτό.

Κακώσεις του άκρου ποδός
Οι κακώσεις του άκρου ποδός περιλαμβάνουν κατάγματα:
  • των οστών του ταρσού,
  • των μεταταρσίων και
  • των φαλαγγών των δαχτύλων.
Κάταγμα της φτέρνας συμβαίνει συνήθως έπειτα από πτώση ή άλμα από ύψος και εφόσον ο άρρωστος πέσει επάνω στη φτέρνα. Συχνά προκαλούνται και κατάγματα των σπονδύλων της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης λόγω της μεταφοράς της βίας στους σπονδύλους.




ΣΥΝΔΡΟΜΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΣΑΓΩΓΩΝ ΜΥΩΝ

Το Σύνδρομο κοιλιακών προσαγωγών ή αλλιώς κήλη των αθλητών, είναι μια πάθηση που αντιμετωπίζουν αρκετοί αθλητές  κυρίως ποδοσφαιριστές και καλαθοσφαιριστές ή γενικότερα αθλούμενοι.
Ο Jerry Gilmore αναγνώρισε το σύνδρομο αυτό πρώτος το 1980 και ανέπτυξε μια χειρουργική τεχνική αποκαταστάσεως.
Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν ,άλγος στην περιοχή της βουβωνικής χώρας και στην ηβική σύμφυση , που μερικές φορές είναι τόσο έντονο που ο επαγγελματίας αθλητής μπορεί να εγκαταλείψη ακόμη και μια λαμπρή  καριέρα.
Έτσι για να μην έχουμε καταστροφικές συνέπειες  στην καριέρα των αθλητών η σωστή διάγνωση και θεραπεία έχουν πρωτεύοντα ρόλο, ώστε η πάθηση αυτή να μην  γίνει χρόνια.


  • Τενοντοπάθεια των προσαγωγών.
  • Τενοντοπάθεια του λαγονοψοίτου.
  • Τενοντοπάθεια του ορθού κοιλιακού.
  • Κατάγματα εκ κοπώσεως ηβικού οστού.
  • Κατάγματα εκ κοπώσεως του αυχένα του μηριαίου.
  • Τραυματική ηβική οστείτης.
  • Παγίδευση του θυρεοειδούς νεύρου.

SPORTS HERNIA

Ο αιτιολογικός μηχανισμός αυτής της παθήσεως είναι ο οξύς ή χρόνιος τραύματισμος που μπορεί να συμβεί το ίδιο ανάμεσα σε άνδρες και γυναίκες αθλητές, κυρίως ποδοσφαιριστές λόγο συγκεκριμένων κινήσεων (π.χ. ΣΟΥΤ) και στους καλαθοσφαιριστές (π.χ. ΑΛΜΑΤΑ).
   Έτσι έχουμε διάχυτο άλγος επιδεινούμενο με την άσκηση και ιδιαίτερα κατά την έκταση των ισχίων ,στο στρίψιμο και στη στροφή . Ο πόνος αντανακλά στον προσαγωγό ή στους όρχεις, και γίνεται εντονότερος με το βήχα ή το φτέρνισμα ή κατά την διάρκεια της σεξουαλικής επαφής.

Μπορεί να είναι αποτέλεσμα:

  • Χαλάρωσης του έξω βουβωνικού στομίου.
  • Ρήξη της απονεύρωσης του έξω λοξού.
  • Ρήξη του κοινού καταφυτικού τένοντα.
  • Ρήξη της απονεύρωσης του εγκάρσιου κοιλιακού.
  • Διαχωρισμός βουβωνικού συνδέσμου.

Κλινικά είναι δύσκολο να γίνει διαχωρισμός ανάμεσα στην κήλη των αθλητών και στα άλλα αίτια βουβωβικού άλγους.  Για την διαφοροδιάγνωση μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ακτινογραφίες ,υπέρηχους ,κηλογραφίες ,μαγνητική τομογραφία ώστε να αποκλείσουμε της άλλες αιτίες.
Η διάγνωση του βουβωνικού άλγους στους αθλητές είναι δύσκολη για δύο λόγους:
1) η ανατομία της περιοχής είναι πολύπλοκη και
2) συνήθως συνυπάρχουν 2 με 3 διαφορετικοί τραυματισμοί.

Η συντηρητική θεραπεία με φάρμακα και φυσιοθεραπεία συνήθως αποτυγχάνη αλλά σε περιπτώσεις αβέβαιης διάγνωσης  μπορεί να δοκιμαστή.
Η χειρουργική προσέγγιση αυτού του προβλήματος έχει επιτυχία της τάξεως του 95%  δίνοντας άμεση και μόνιμη λύση σε αθλητές υψηλών επιδόσεων.



1) Η ανοικτή τεχνική όπου για την επίλυση του προβλήματος έχουμε διατομή περιτονιών , μυών και συραφή του πλέγματος για ενύσχιση του οπισθείου τοιχώματος, άρα καθηστέρηση στην αποθεραπεία και στην επιστροφή στην αγωνιστική δράση.

2) Η λαπαροσκοπική εξωπεριτοναική αποκατάσταση με τοποθέτηση πλέγματος (T.E.P) χωρίς διατομή περιτονιών , απονευρώσεων ή μυών επομένως κατά συνέπεια άμεση επιστροφή στους αγωνιστικούς χώρους. Είναι σημαντικό  να αναφερθεί ότι όταν το πρόβλημα είναι αμφωτερόπλευρο η λαπαροσκοπική αποκατάσταση γίνεται δια των ιδίων οπών και για της δύο πλευρές.

Στην καριέρα ενός αθλητή καταλαβαίνουμε πόσο γρήγορα περνά ο χρόνος, και για αυτό η επιστροφή στην αγωνιστική δράση πρέπει να είναι άμεση και χωρίς επιπλοκές.
Αντιλαμβανόμαστε λοιπον πόσο σημαντικά είναι τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης στο σύνδρομο των κοιλιακών προσαγωγών για την υγεία και την καριέρα των αθλητών.

ΘΛΑΣΗ ΔΙΚΕΦΑΛΟΥ ΜΗΡΙΑΙΟΥ

Η μυϊκή ομάδα η οποία βρίσκεται στην οπίσθια επιφάνεια του μηρού ( οπίσθιοι μηριαία μύες ) αποτελείται από τρεις μύες ( εικόνα 1 ) :

  • Δικέφαλο μηριαίο
  • Ημιημενώδη
  • Ημιτενοντώδη
 
                 
Εικόνα 1- οπίσθιοι μηριαίοι μύες

                                     
Οι οπίσθιοι μηριαίοι μύες λυγίζουν ( κάμπτουν ) το γόνατο και τεντώνουν ( εκτίνουν ) το ισχίο. Δραστηριοποιούνται στο τρέξιμο , στα άλματα , σε αθλήματα όπως το ποδόσφαιρο και πολεμικές τέχνες κατά την διάρκεια λακτισμάτων . Όταν οι μύες αυτοί συσπούνται πολύ δυνατά ή απότομα τότε ασκούνται δυνάμεις κατά μήκος τους.

Σε περίπτωση όπου οι δυνάμεις αυτές ξεπερνούν την αντοχή τους τραυματίζονται. Αυτοί η κατάσταση είναι γνωστή σαν θλάση των οπισθίων μηριαίων μυών. Η Θλάση των οπίσθιων μηριαίων μυών μπορεί να διαχωριστεί σύμφωνα με την σοβαρότητα της σε τρεις βαθμούς:
 
  • 1ος βαθμός :  υπάρχει ρήξη σε ένα μικρό αριθμό ινών των οπίσθιων μηριαίων όπου υπάρχει ελαφρύς πόνος  και πλήρη λειτουργικότητα του ατόμου.
  • 2ος βαθμός :  σημαντικός αριθμός ινών των οπίσθιων μηριαίων μυών έχει υποστεί ρήξη και έχουμε μερική απώλεια της λειτουργικότητας.  
  • 3ος βαθμός : όλες οι μυϊκές ίνες των οπίσθιων μυών έχουν υποστεί ρήξη και έχουμε μεγάλη απώλεια της λειτουργικότητας του ατόμου.
Η πλειοψηφία των θλάσεων είναι  δευτέρου βαθμού.

Αίτια της θλάσης των οπίσθιων μηριαίων μυών

Η θλάση των οπίσθιων μηριαίων μυών συνήθως  συμβαίνει σε ξαφνική και απότομη συστολή τους όταν βρίσκονται σε θέση διάτασης. Αυτό συμβαίνει κατά την διάρκεια τρεξίματος ή όταν για παράδειγμα ένας ποδοσφαιριστής επιχειρήσει μια πολύ ψηλή κλωτσιά. Συνήθως την παρατηρούμε σε αθλήματα όπως το ποδόσφαιρο , τον στίβο ( ταχύτητες , άλμα εις μήκος ) και το χόκεϊ. Θλάση στους οπίσθιους μηριαίους συμβαίνει σε μεγαλύτερους σε ηλικία αθλητές και όταν δεν έχει προηγηθεί σωστή προθέρμανση (άρθρο : προθέρμανση και αποθεραπεία).

Συμπτώματα της θλάσης των οπίσθιων μηριαίων μυών

Οι ασθενείς με θλάση σας οπίσθιους μηριαίους αισθάνονται  έναν ξαφνικό « κοφτερό» πόνο  ή μια αίσθηση τραβήγματος στην οπίσθια επιφάνεια του μηρού κατά την δραστηριότητα η οποία προκάλεσε τον τραυματισμό. Σε  μικρού βαθμού θλάσης ( πρώτου βαθμού) υπάρχει δυνατότητα της συνέχισης της δραστηριότητας χωρίς ιδιαίτερες ενοχλήσεις. Στο τέλος όμως  της δραστηριότητας τα συμπτώματα θα αυξηθούν. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις ( δευτέρου και τρίτου βαθμού ) ο ασθενής αδυνατεί να συνεχίσει την δραστηριότητα και  χρειάζεται βοήθεια για να αποσυρθεί από τον αγωνιστικό χώρο.

Οι ασθενείς μα θλάση στους οπίσθιους μηριαίους βιώνουν πόνο κατά την διάρκεια δραστηριοτήτων  οι οποίες φορτίζουν τους μυς αυτούς.  Οι δραστηριότητες αυτές περιλαμβάνουν το περπάτημα ( ιδιαίτερα σε ανηφορικό έδαφος ) κατεβαίνοντας ή ανεβαίνοντας σκάλες , το τρέξιμο , τα άλματα και το κλώτσιμα της μπάλας. Επίσης συνηθισμένο είναι να υπάρχει πόνος και δυσκαμψία μετά από τις παραπάνω δραστηριότητες ή την επόμενη το πρωί. Τέλος στην περιοχή της θλάσης υπάρχει πρήξιμο , μυικός σπασμός αδυναμία , ευαισθησία και μώλωπες.

Διάγνωση της θλάσης των οπίσθιων μηριαίων μυών

Η υποκειμενική ( λήψη ιστορικού ) και η αντικειμενική ( κλινική εξέταση ) αξιολόγηση είναι επαρκείς για να οδηγήσουν τον φυσικοθεραπευτή στην διάγνωση της θλάσης των οπίσθιων μηριαίων μυών και στο ποιος από τους τρεις έχει υποστεί μεγαλύτερο τραυματισμό. Επιπλέον εξετάσεις ( μαγνητική τοπογραφία, διαγνώστικος υπέρηχος ) επιδεινώνουν την κάκωση και προσδιορίζουν τον ακριβή βαθμό της θλάσης.

Θεραπεία της θλάσης των οπίσθιων μηριαίων μυών

Οι περισσότεροι ασθενείς με ρήξη πρώτου ή δευτέρου βαθμού αναρρώνουν πλήρως με την κατάλληλη φυσικοθεραπεία.

Ο βαθμός επιτυχίας της θεραπείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την συνεργασία του ασθενή με τον φυσικοθεραπευτή. Πολύ βασικό είναι η αποφυγή των δραστηριοτήτων που αυξάνουν τα συμπτώματα. Αυτό βοηθάει τον οργανισμό να επουλώσει τους τραυματισμένους ιστούς.

Αποφεύγοντας δραστηριότητες όπως το τρέξιμο, το κλώτσιμα της μπάλας και τα άλματα. Αγνοώντας τον πόνο και τα συμπτώματα και συνεχίζοντας  την πλήρη δραστηριότητα η κατάσταση περνάει στο χρόνιο στάδιο. Άμεση και κατάλληλη θεραπεία είναι βασική για  την γρήγορη αποκατάσταση και επούλωση του τραυματισμού.

Η θεραπεία τις πρώτες 72 ώρες στόχο έχει την μείωση του πόνο και του οιδήματος. Οπότε ο ασθενής ξεκουράζει το σκέλος και εφαρμόζει συχνά ( 3 με 4 φορές την ημέρα) παγοθεραπεία.

Πρόγραμμα ενδυνάμωσης και βελτίωσης της ελαστικότητας των μυών εφαρμόζει το ταχύτερο δυνατό , έτσι ώστε να μειωθούν οι πιθανότητες επαναπατρισμού.

Προσεκτική αξιολόγηση των παραγόντων που συντέλεσαν στον τραυματισμό απαιτείται από των φυσικοθεραπευτή  έτσι  ώστε να προληφθεί ο επανατραυματισμός.

Πρόγνωση της θλάση των οπίσθιων μηριαίων μυών.


Με κατάλληλη θεραπεία οι ασθενείς με θλάση στους οπισθίους μηριαίους  αναρρώνουν σε διάστημα μιας με τρεις βδομάδες ( πρώτου η δευτέρου βαθμού ). Σε περίπτωση σοβαρότερων θλάσεων ( τρίτου βαθμού ) η  πλήρης αποκατάσταση διαρκεί 6 μήνες ή  περισσότερο.

Παράγοντες πρόκλησης θλάσης των οπίσθιων μηριαίων μυών

Υπάρχουν αρκετοί παράγοντες οι οποίοι ευθύνονται για την θλάση των οπίσθιων μηριαίων μυών. Απαραίτητο είναι να αξιολογηθούν και να διορθωθούν από τον φυσικοθεραπευτή. Μερικοί από αυτούς είναι :

Φυσικοθεραπεία  για την θλάση των οπίσθιων μηριαίων μυών


Η φυσικοθεραπεία είναι ζωτικής σημασίας στην θλάση των οπισθίων μηριαίων μυών όχι μόνο για την ταχύτερη ανάρρωση αλλά και για την πρόληψη του επανατραυματισμού. Η φυσικοθεραπεία περιλαμβάνει :
 τεχνικές μαλακών μορίων ( μάλαξη)
  •  

ΔΙΑΣΤΡΕΜΜΑ ΑΣΤΡΑΓΑΛΟΥ

Οι περισσότεροι από τους ανθρώπους κάποια στιγμή της ζωής τους είχαν την εμπειρία ενός διαστρέμματος της ποδοκνημικής άρθρωσης, όπως συμβαίνει σε 25.000 ανθρώπους καθημερινά στον κόσμο.

Ως Διάστρεμμα χαρακτηρίζεται η διάταση ή ρήξη των συνδέσμων. Οι σύνδεσμοι είναι ανθεκτικές ταινίες από ινώδη ιστό που συγκρατούν τα οστά μεταξύ τους. Χρησιμεύουν στην σταθεροποίηση των αρθρώσεων, ενώ τις προστατεύουν από τις υπερβολικές κινήσεις. Το διάστρεμμα ως επί το πλείστον προκαλείται από μια αδέξια κίνηση, απότομη αλλαγή κατεύθυνσης ή από σύγκρουση. Οι περισσότερο ευάλωτες περιοχές είναι οι αστράγαλοι και τα γόνατα.

Το διάστρεμμα διαφέρει από την μυϊκή θλάση, καθώς αναφέρεται σε τραυματισμό των συνδέσμων της άρθρωσης, σε αντίθεση με την θλάση, που αφορά όπως το αναφέρει και η ορολογία, τους μύες.
Πρόκειται για την περισσότερο συνηθισμένη αθλητική κάκωση. Αφορά κυρίως τραυματισμό του Δελτοειδή συνδέσμου, που βρίσκεται στην έσω επιφάνεια του αστραγάλου και του αστραγαλοπερονικού συνδέσμου, που βρίσκεται στην έξω επιφάνεια του αστραγάλου, σαν αποτέλεσμα υπερβολικού πρηνισμού ή υπτιασμού στην ποδοκνημική άρθρωση.
Η συχνότητα εμφάνισης αυτού του τραυματισμού διαφέρει σε κάθε άθλημα: 45% στο μπάσκετ, 31% στο ποδόσφαιρο, 25% στο volleyball.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ
# Κάκωση 1ου βαθμού ή Ελαφριά κάκωση:
Ο σύνδεσμος διατάθηκε υπερβολικά ή προκλήθηκε ελαφριά ρήξη. Η περιοχή είναι επώδυνη, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της κίνησης. Υπάρχει ελαφρό οίδημα. Η άρθρωση μπορεί να δεχτεί φόρτιση.

# Κάκωση 2ου βαθμού ή Μέτρια κάκωση:
Υπάρχει μερική ρήξη του συνδέσμου. Η άρθρωση είναι ευαίσθητη, επώδυνη, ενώ κινείται με δυσκολία. Συνυπάρχει μεγάλο οίδημα. Προκαλείται αίσθημα αστάθειας στην προσπάθεια βάδισης.

# Κάκωση 3ου βαθμού ή Σοβαρή κάκωση:
Υπάρχει ολική ρήξη του συνδέσμου. Η περιοχή είναι επώδυνη. Δεν μπορεί να κινηθεί φυσιολογικά η άρθρωση ή να δεχτεί φόρτιση, ενώ στην προσπάθεια βάδισης υπάρχει η αίσθηση της απώλεια στήριξης. Υπάρχει μεγάλο οίδημα που μπορεί να συνοδεύεται από εξάρθρωση της άρθρωσης. Υπάρχει δυσκολία στην εκτίμηση αν πρόκειται για ολική ρήξη συνδέσμου ή κάταγμα, ενώ απαιτεί άμεση ακινητοποίηση της άρθρωσης και χειρουργική αποκατάσταση.

ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Οι επιβαρυντικοί παράγοντες είναι:
1. Κακή συναρμονισμός ή ιδιοδεκτικότητα στη περιοχή. Συνήθως είναι αποτέλεσμα κακής λειτουργικότητας μυϊκού συστήματος ή κακής αντιμετώπισης προηγούμενου τραυματισμού στην ίδια περιοχή.
2. Κακουχία: Οι κουρασμένοι μύες δεν δίνουν καλή στήριξη στη περιοχή, ενώ προκαλούνται και «αφύσικες» κινήσεις που μπορεί να οδηγήσουν σε τραυματισμό τους μύες ή τους συνδέσμους της άρθρωσης.
3. Έλλειψη προθέρμανσης πριν από έντονες σωματικές δραστηριότητες. Η προθέρμανση προετοιμάζει το μυϊκό σύστημα να ανταποκριθεί στις αυξημένες απαιτήσεις ενώ αυξάνει το εύρος κίνησης των αρθρώσεων.


ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ
Το διάστρεμμα απαιτεί εκτίμηση της έκτασης του τραυματισμού στον τόπο του ατυχήματος. Σε κάθε περίπτωση όμως πρέπει να γίνονται τα εξής:

ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ της περιοχή ώστε να προστατευθεί από μεγαλύτερο τραυματισμό.
ΞΕΚΟΥΡΑΣΗ αποφεύγοντας δραστηριότητες που προκαλούν πόνο, αυξάνουν το οίδημα ή την κακουχία στη περιοχή.
ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΠΑΓΟΥ για ελάττωση του πόνου, του οιδήματος, της φλεγμονής αλλά και της μικρό-αιμορραγίας στην τραυματισμένη περιοχή. Πάγος μπορεί να εφαρμοστεί τις πρώτες 48 έως 72 ώρες μετά τον τραυματισμό, για 10 λεπτά περίπου, κάθε τρεις ώρες, όσο ο ασθενής είναι ξύπνιος φυσικά. Σε κάποιες ελάχιστες περιπτώσεις η εφαρμογή του πάγου προκαλεί αύξηση του πόνου, οπότε επανεκτιμούμε τις οδηγίες μας. Αντίθετα με τα προηγούμενα η εφαρμογή ζεστού στην περιοχή λόγω αγγειοδιαστολής προκαλεί μεγαλύτερο αιμάτωμα στην περιοχή με αύξηση του οιδήματος, άρα επιπλέον προβλήματα.
ΕΠΙΔΕΣΗ του μέλους για την ελάττωση του οιδήματος
ΑΝΥΨΩΣΗ ΤΟΥ ΜΕΛΟΥΣ επίσης για την ελάττωση του οιδήματος.
Πότε πρέπει να ζητηθεί ιατρική βοήθεια;
Επείγουσα ιατρική βοήθεια απαιτείται στις περιπτώσεις όπου:
> Ακουστεί ένας χαρακτηριστικός ήχος την ώρα του τραυματισμού, υπάρχει μεγάλο οίδημα και αστάθεια στην άρθρωση.
> Αδυναμία στήριξης στο πάσχον μέλος.
> Φλεγμονή με πυρετό, ενώ η περιοχή είναι κόκκινη και ζεστή. Μπορεί να συνυπάρχει λοίμωξη.

Πρέπει να λαμβάνουμε υπόψιν μας ότι η μη έγκαιρη ή λανθασμένη αντιμετώπιση μπορεί να οδηγήσει σε χρόνιο πόνο ή σοβαρή επιβάρυνση στην άρθρωση.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση περιλαμβάνει λεπτομερές ιστορικό σε σχέση με τις συνθήκες του τραυματισμού, ειδικά tests που αφορούν την δυνατότητα κίνησης της άρθρωσης προς όλες τις κατευθύνσεις, ψηλάφηση των συνδέσμων, τενόντων και οστών, με σκοπό να αναπαράγουμε τον πόνο, να εντοπίσουμε αστάθεια στη περιοχή και να εκτιμήσουμε το μέγεθος του οιδήματος. Τελευταίο αφήνουμε το έλεγχο της μυϊκής δύναμης και τον έλεγχο της ιδιοδεκτικότητας ή του συναρμονισμού της άρθρωσης.
Σε σοβαρό τραυματισμό απαιτείται η ακτινογραφία ώστε να διαπιστωθεί αν υπάρχει κάταγμα οστού ή εξάρθρωση της πάσχουσας περιοχής. Ακόμα σε περίπτωση που δεν μπορούμε να ξεκαθαρίσουμε αν πρόκειται για ολική ή μερική ρήξη συνδέσμου χρήσιμες πληροφορίες μπορούμε να έχουμε από την μαγνητική τομογραφία.
http://www.youtube.com/watch?v=4UzoP0PZfZg
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Οι στόχοι της θεραπείας είναι:
1-Να ανακουφίσει τον ασθενή από τα συμπτώματα.
2-Να επιταχύνει την διαδικασία της επούλωσης.
3-Να αποκαταστήσει την λειτουργικότητα της άρθρωσης.
4-Πρόληψη


Για να πετύχουμε τους παραπάνω στόχους χρησιμοποιούμε θεραπευτικά μέσα όπως είναι τα Παλμικά Μαγνητικά Πεδία (μείωση του οιδήματος και του πόνου), Laser χαμηλής ισχύος (μείωση του οιδήματος και του πόνου, επιτάχυνση της διαδικασίας επούλωσης), κυκλοφορητής άκρου για τη μείωση του οιδήματος, αποιδηματική μάλαξη με τη μέθοδο του Dr. Vooder, ειδική επίδεση του μέλους, ώστε να ελεγχθεί το οίδημα, να προσφέρεται σταθερότητα στην άρθρωση και να προστατεύεται από νέα υποτροπή (Photo).



Τέλος στο τελικό στάδιο σχεδιάζεται ειδικό θεραπευτικό πρόγραμμα ασκήσεων με σκοπό την ισχυροποίηση των μυών της περιοχής (χρήση ελαστικών ιμάντων) και βελτίωσης της ιδιοδεκτικότητας.
Η ιδιοδεκτικότητα είναι η αίσθηση της θέσης και της κίνησης του μέλους στον χώρο. Αυτή η αίσθηση διαταράσσεται με τον τραυματισμό. Αν δεν ληφθεί υπόψιν αυτός ο παράγοντας στην αποκατάσταση, τότε είναι δυνατόν ο ασθενής να είναι επιρρεπής σε νέους τραυματισμούς στην ίδια άρθρωση. Παροτρύνουμε τους ασθενείς να μεταφέρουν το βάρος του σώματος από το ένα πόδι στο άλλο, να κάνουν zigzags, βάδιση με οκτάρια, μικρά άλματα, να προσπαθούν να σταθεροποιηθούν σε ασταθή επιφάνεια, jogging, κ.α.
Στο ερώτημα αν τα αντιφλεγμονώδη και τα παυσίπονα φάρμακα όπως η ασπιρίνη, βοηθούν τον ασθενή αμέσως μετά τον τραυματισμό, η απάντηση είναι ότι όχι δεν τον βοηθούν, γιατί η χρήση τους μπορεί να αυξήσει την Μικρό-αιμορραγία, αυξάνοντας το αιμάτωμα και το οίδημα της περιοχής.
ΠΡΟΛΗΨΗ
1. Βελτίωση της τεχνικής για τους αθλητές ή τους ερασιτέχνες αθλητές.
2. Ζέσταμα των μυών και των αρθρώσεων πριν από έντονη δραστηριότητα με διατάσεις, ελαφρό τρέξιμο, άλματα κ.λ.π..
3. Ισχυροποίηση του μυϊκού συστήματος
4. Αν κάποια άρθρωση την νοιώθουμε ασταθή, πρέπει να ακολουθήσουμε ειδικό πρόγραμμα βελτίωσης της σταθερότητας της. 

Πέμπτη 8 Μαρτίου 2012

ΡΗΞΗ ΕΣΩ ΜΗΝΙΣΚΟΥ

Οι μηνίσκοι είναι δύο ινοχόνδρινοι ιστοί σε σχήμα πετάλου που παρεμβάλλονται μεταξύ του μηριαίου οστού και της κνήμης και απορροφούν τους κραδασμούς, λειτουργώντας σαν φυσικό "αμορτισέρ", ενώ   παράλληλα προστατεύουν τα οστά από τη φθορά της μεταξύ τους τριβής και αυξάνουν τη σταθερότητα της άρθρωσης του γόνατος.  
Με τον όρο «ρήξη μηνίσκων» εννοούμε τον τραυματισμό και διάρρηξη αυτών των ιστών. Ο τραυματισμός μπορεί να προέλθει από απότομες στροφικές κινήσεις ή από συνεχείς μικροκαταπονήσεις. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι από πολύ ήπια έως έντονος πόνος, ευαισθησία στην πίεση και οίδημα. Ο έσω μηνίσκος υφίσταται συχνότερα ρήξη από τον έξω, λόγω της ανατομικής του θέσης. Σε περιπτώσεις όπου έχουμε αναδίπλωση του τμήματος του μηνίσκου που έχει υποστεί τη ρήξη, είναι δυνατόν να προκληθεί μπλοκάρισμα της άρθρωσης, με αποτέλεσμα να είναι αδύνατη η πλήρης έκταση του γόνατος. Ακόμα όμως και σε μικρότερες ρήξεις όπου δεν υπάρχει μπλοκ της άρθρωσης, τμήματα του σπασμένου μηνίσκου πιθανόν να παρεμβάλονται μεταξύ των αρθρικών επιφανειών και να φθείρουν τον αρθρικό χόνδρο, με αποτέλεσμα μακροχρόνια να οδγήσουν σε πρόωρη αρθρίτιδα.
Η αντιμετώπιση των ρήξεων των μηνίσκων μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική και εξαρτάται από το είδος και τη θέση της ρήξης.
Στη συντηρητική αντιμετώπιση εφαρμόζεται ελαστική επιγονατίδα και προτείνεται αποφόρτιση της άρθρωσης και πρόγραμμα ασκήσεων.
Στις ρήξεις που οδηγούν σε μπλοκάρισμα της άρθρωσης, καθώς και σε εκείνες που επιβάλλεται χειρουργική αντιμετώπιση, η επέμβαση επιλογής τα τελευταία χρόνια είναι η αρθροσκόπηση. Η σύγχρονη θεώρηση των επεμβάσεων αυτού του τύπου προβλέπει είτε: 
α) Αφαίρεση του τμήματος του μηνίσκου που έχει αποκολληθεί
β) Συρραφή της ρήξης αυτού. 
Και με τους δύο πιο πάνω τρόπους χειρουργικής αντιμετώπισης διατηρείται όσο μεγαλύτερη μάζα του μηνίσκου, σε αντίθεση με το παρελθόν που συνήθως μία ρήξη μηνίσκου σήμαινε ολική αφαίρεσή του. Ο ασθενής επιστρέφει το σπίτι του περπατώντας, τις περισσότερες φορές αυθημερόν, ενώ η απαλλαγή από τα συμπτώματά του είναι άμεση.

ΡΗΞΗ ΕΣΩ ΜΗΝΙΣΚΟΥ ΜΗΝΙΣΚΕΚΤΟΜΗ ΣΥΡΡΑΦΗ ΕΣΩ ΜΗΝΙΣΚΟΥ

Η αρθροσκοπική αποκατάσταση της ρήξης των μηνίσκων όσο εύκολα μπορεί να αποδειχθεί άμεσα σωτήρια για τον ασθενή, τόσο εύκολα μπορεί να αποδειχθεί και καταστροφική, με πολλαπλασιασμό των προεγχειρητικών προβλημάτων του ασθενούς και αυτό έχει να κάνει με την εμπειρία του χειρουργού που την πραγματοποιεί και το σεβασμό που δείχνει σε όλες τις δομές της άρθρωσης.

ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ

Πώς επέρχεται ρήξη στους συνδέσμους του γόνατος; Από πού μπορώ να πάρω μόσχευμα για πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο(ACL); Πότε θα πρέπει να χειρουργηθεί το γόνατό μου; Ποια είναι η καλύτερη θεραπεία για ένα σχισμένο ACL; Ποιος είναι ο καλύτερος υποψήφιος για την συρραφή ή επισκευή ACL;
Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι ο βασικός οδηγός αποφυγής προσθιοοπίσθιας ολίσθισης εντός της άρθρωσης του γόνατος. Τραυματισμοί σε αυτόν ευτυχώς είναι ιάσιμοι, και έγκαιρη επιστροφή στην αθλητική απόδοση μπορεί να αναμένεται. Τα αποτελέσματά μας χρησιμοποιώντας επιγονατιδικό τένοντα, τένοντες οπισθίων μηριαίων και αλλομοσχεύματα είναι εξαιρετικά.

Συρραφή
Συρραφή προσθίου χιαστού μπορεί να εκτελεσθεί σε επιλεγμένους ασθενείς, όταν ο ιστός είναι σε καλή κατάσταση, το κολόβωμα είναι κοντά στα οστά, και ο ασθενής είναι άνω των 35 ετών.

Συνδεσμοπλαστική
Η χειρουργική αποκατάσταση του ACL ενδείκνυται για ασθενείς με ασταθή γόνατα που επιθυμούν να παραμείνουν ενεργοί. Πρέπει να ανοικοδομηθεί ο σύνδεσμος με μόσχευμα από τον ίδιο τον ασθενή ή συνθετικό ή τέλος από άλλο δότη (πτωματικό γόνατο). Ακολουθεί ένα εντατικό πρόγραμμα αποκατάστασης που εξατομικεύεται για κάθε ασθενή με αποτέλεσμα πάνω από το 90% των ασθενών να μπορεί να επανέρχεται σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα με ένα σταθερό γόνατο.

Αναθεώρηση
Η συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου είναι μια πολύπλοκη διαδικασία και αν και το ποσοστό επιτυχίας είναι γενικά 85-95%, οι χειρουργικές τεχνικές για την αναθεώρηση απαιτεί σημαντική εμπειρία. Τα πολλά χρόνια εμπειρίας μας και η δυνατότητά μας να βλέπουμε περίπλοκα γόνατα, μας έδωσε την ικανότητα να αποκτήσουμε εξαιρετικά αποτελέσματα σε παρόμοιες περιπτώσεις

Αποκατάσταση
το κέντρο μας επικεντρώνεται σε εξειδικευμένα πρωτόκολλα αποκατάστασης βασισμένα στις τεχνικές αποκατάστασης που χρησιμοποιούνται παγκοσμίως. Οι τεχνικές αυτές απευθύνονται σε ανσθενείς όλων των ηλικιών και των αθλητών από επαγγελματίες ως αυτούς που αθλούνται για αναψυχή το Σαββατοκύριακο.


Συχνότερες ερωτήσεις  ασθενών με ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου- διεθνή στατιστικά.

Ρήξη Προσθίου Χιαστού. Είναι αναγκαία η επέμβαση;
Πηγή: American Academy of Orthopaedic Surgeons

Ο πρόσθιος χιαστός είναι ένας από τους πιο συχνά τραυματιζόμενους συνδέσμους του γόνατος. Σήμερα, η επίπτωση των κακώσεων του πρόσθιου χιαστού υπολογίζεται σε 200.000 περιπτώσεις ετησίως, ενώ κάθε χρόνο πραγματοποιούνται 100.000 επεμβάσεις αποκατάστασης του συνδέσμου αυτού. Η επίπτωση των κακώσεων του προσθίου χιαστού είναι μεγαλύτερη σε άτομα που συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες όπως η καλαθοσφαίριση, το ποδόσφαιρο και  το σκι.

Στο άρθρο αυτό περιέχονται λεπτομερείς πληροφορίες για την ανατομία του συνδέσμου, την παθοφυσιολογία μιας ρήξης του, τη θεραπεία της (με περιγραφές χειρουργικών τεχνικών), τη μετεγχειρητική αποκατάσταση του συνδέσμου, για πιθανές επιπλοκές που μπορεί να υπάρξουν καθώς και τα συνολικά αποτελέσματα μιας επέμβασης. Οι πληροφορίες παρέχονται με σκοπό να βοηθήσουν τον ασθενή στο να λάβει την καλύτερη δυνατή απόφαση σχετικά με την αντιμετώπιση μιας ρήξης του πρόσθιου χιαστού.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Στην άρθρωση του γόνατος συμμετέχουν το μηριαίο οστό, η κνήμη και η επιγονατίδα. Η άρθρωση του γόνατος χαρακτηρίζεται ως γίγγλυμη ή γωνιώδης διάρθρωση (hinge joint) και συγκρατείται με την βοήθεια 4 ισχυρών συνδέσμων: του έσω πλάγιου, του έξω πλάγιου, του πρόσθιου χιαστού και του οπίσθιου χιαστού. Ο πρόσθιος χιαστός βρίσκεται στο μέσο του γόνατος και πορεύεται διαγωνίως, αποτρέποντας την πρόσθια ολίσθηση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο οστό και παρέχοντας στροφική σταθερότητα στην άρθρωση του γόνατος (Εικόνα 1).

anatom
Εικόνα 1: Η άρθρωση του γόνατος, σχηματικά.
Η φορτιζόμενη επιφάνεια της άρθρωσης του γόνατος καλύπτεται από αρθρικό χόνδρο. Ανάμεσα στις χόνδρινες επιφάνειες του μηριαίου και της κνήμης, στο εσωτερικό και το εξωτερικό της άρθρωσης βρίσκονται ο έσω και ο έξω μηνίσκος αντίστοιχα. Οι μηνίσκοι δρουν σαν αμορτισέρ και σε συνεργασία με τον χόνδρο, μειώνουν τις δυνάμεις που ασκούνται ανάμεσα στο μηριαίο και στην κνήμη.
Υπολογίζεται ότι μόνο το 30% των κακώσεων του πρόσθιου χιαστού είναι αποτέλεσμα άμεσης επαφής με άλλον αθλητή ή κάποιο αντικείμενο. Το 70% των κακώσεων αυτών συμβαίνουν χωρίς άμεση επαφή.4 Η κάκωση είναι συνήθως αποτέλεσμα επιβράδυνσης κατά την πραγματοποίηση ελιγμών κοψίματος, περιστροφής, ή αποφυγής, αδέξιας προσγείωσης ή παιχνιδιού «εκτός ελέγχου».4,7-9 Υπάρχουν μελέτες που έχουν δείξει μεγαλύτερη επίπτωση των κακώσεων του πρόσθιου χιαστού σε γυναίκες αθλήτριες σε σύγκριση με άντρες αθλητές του ίδιου αγωνίσματος.3,10 Οι διαφορές που υπάρχουν στη σωματική διάπλαση, στη μυϊκή δύναμη και στον νευρομυϊκό έλεγχο έχουν ενοχοποιηθεί γι αυτό. Άλλες υποθέσεις που έχουν γίνει, προσπαθώντας να εξηγήσουν αυτή την διαφορά, αφορούν στην διαφορετική ευθυγράμμιση της πυέλου και των κάτω άκρων, στην αυξημένη χαλαρότητα των συνδέσμων και στην επίδραση των οιστρογόνων στους συνδέσμους.
anatom2
Εικόνα 2: Αρθροσκοπική εικόνα φυσιολογικού πρόσθιου χιαστού.

anatom3
Εικόνα 3: Αρθροσκοπική εικόνα ρήξης πρόσθιου χιαστού (κίτρινο άστρο).
Περίπου το 50% των κακώσεων του προσθίου χιαστού συνοδεύεται με κάκωση στους μηνίσκους, στον αρθρικό χόνδρο ή στους πλάγιους συνδέσμους. Επιπρόσθετα, μπορεί να υπάρχουν οστικές θλάσεις κάτω από την χόνδρινη αρθρική επιφάνεια. Αυτό είναι απεικονιστικό εύρημα στην μαγνητική τομογραφία και υποδεικνύει τραυματισμό στον υποκείμενο αρθρικό χόνδρο.
Τα συμπτώματα που εμφανίζονται αμέσως μετά από τον τραυματισμό είναι πόνος, οίδημα και αίσθημα αστάθειας του γόνατος. Μετά από λίγες ώρες το οίδημα γίνεται μεγαλύτερο, υπάρχει απώλεια του εύρους της κίνησης του γόνατος, πόνος ή ευαισθησία κατά μήκος της γραμμής της άρθρωσης και ενόχληση κατά την βάδιση.
Η κλινική εξέταση που θα γίνει από τον ορθοπαιδικό, στον οποίο θα απευθυνθεί ο ασθενής, περιλαμβάνει ειδικές δοκιμασίες για την διαπίστωση των βλαβών που υπάρχουν στο γόνατο. Το Lachman's test(avi 1,2Mb) βοηθά στον έλεγχο της ακεραιότητας του προσθίου χιαστού. Εάν υπάρχει ρήξη, ο εξεταστής διαπιστώνει αυξημένη πρόσθια μετακίνηση της κνήμης ως προς το μηριαίο οστό (συγκριτικά με το υγειές γόνατο), και «μαλακή» αίσθηση του τελικού σημείου της κίνησης. Ακόμη μια κλινική δοκιμασία για τον έλεγχο του προσθίου χιαστού είναι το pivot shift test. Όταν υπάρχει ρήξη, η κνήμη βρίσκεται σε πρόσθια θέση (σε σχέση με το μηριαίο) όταν το γόνατο είναι σε πλήρη έκταση και επιστρέφει πίσω στην σωστή της θέση όταν η κάμψη του γόνατος γίνεται μεγαλύτερη από 30 μοίρες.
Χρήσιμη σύνδεση με video κλινικής εξέτασης του γόνατος (Sports Medicine Institute - University of Minnesota Orthopaedics).

ΠΟΡΕΙΑ
Η πορεία μιας κάκωσης του πρόσθιου χιαστού, ο οποίος αφέθηκε χωρίς χειρουργική επέμβαση, ποικίλει από ασθενή σε ασθενή. Εξαρτάται από το επίπεδο της δραστηριότητας του ασθενούς, από την έκταση του τραυματισμού και από την βαρύτητα των συμπτωμάτων αστάθειας.
Η πρόγνωση μιας μερικής ρήξης προσθίου χιαστού είναι συχνά ευνοϊκή, με την περίοδο ανάρρωσης και αποκατάστασης να διαρκεί 2 έως 3 μήνες. Παρόλα αυτά, ορισμένοι ασθενείς με μερική ρήξη προσθίου χιαστού συνεχίζουν να έχουν συμπτώματα αστάθειας. Η τακτική κλινική παρακολούθηση, από ορθοπαιδικό, και ένα πλήρες πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, βοηθούν στην αναγνώριση των ασθενών που θα συνεχίσουν να έχουν αστάθεια στο γόνατο.
Οι πλήρεις ρήξεις του προσθίου χιαστού έχουν λιγότερο ευνοϊκό αποτέλεσμα. Μετά από μια πλήρη ρήξη, ορισμένοι ασθενείς δεν μπορούν να συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες που απαιτούν ελιγμούς κοψίματος ή περιστροφής, ενώ άλλοι έχουν αστάθεια ακόμη και κατά την διάρκεια φυσιολογικών δραστηριοτήτων, όπως το βάδισμα. Υπάρχουν κάποιες σπάνιες περιπτώσεις ατόμων που μπορούν να συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες χωρίς συμπτώματα αστάθειας. Όλα αυτά εξαρτώνται από την βαρύτητα της αρχικής κάκωσης και από τις σωματική διάπλαση του ασθενούς.
anatom4
Εικόνα 4: Αρθροσκοπική εικόνα ρήξης έσω μηνίσκου σε ασθενή με χρόνια ανεπάρκεια του  πρόσθιου χιαστού.
Η βλάβη του μηνίσκου ωθείται πρόσθια (κίτρινο άστρο) και παγιδεύεται στο πρόσθιο τμήμα της άρθρωσης (βλάβη μηνίσκου δίκην «λαβής κάδου») εμποδίζοντας την πλήρη έκταση του γόνατος.
Το 50% των κακώσεων του προσθίου χιαστού συνοδεύονται από κάκωση στους μηνίσκους, στον αρθρικό χόνδρο ή στους πλάγιους συνδέσμους του γόνατος. Ασθενείς με επαναλαμβανόμενα επεισόδια αστάθειας, λόγω ρήξης πρόσθιου χιαστού, μπορεί να παρουσιάσουν δευτεροπαθείς βλάβες στις ανώτερες ανατομικές δομές. Μέχρι και 90% των ασθενών με χρόνια αστάθεια, θα έχει βλάβη και στους μηνίσκους (εικόνα 4), εάν επανεκτιμηθεί 10 χρόνια μετά από τον αρχικό τραυματισμό. Ομοίως, η επίπτωση των βλαβών του αρθρικού χόνδρου ξεπερνά το 70% στους ασθενείς που έχουν ανεπάρκεια του πρόσθιου χιαστού από 10ετίας (εικόνα 5).
anatom5
Εικόνα 5: Αρθροσκοπική εικόνα βλάβης του αρθρικού χόνδρου σε ασθενή με χρόνια ανεπάρκεια του πρόσθιου χιαστού.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
Η αρχική αξιολόγηση του ασθενούς με κάκωση πρόσθιου χιαστού γίνεται κλινικά από τον ορθοπαιδικό, ο οποίος ίσως να παραγγείλει απεικόνιση του γόνατος με απλές ακτινογραφίες, με σκοπό τον έλεγχο για πιθανή συνύπαρξη κατάγματος. Επιπλέον, θα παραγγελθεί Μαγνητική Τομογραφία, για την ανάδειξη του συνδέσμου και της πιθανής βλάβης του (εικόνα 6), αλλά και τον έλεγχο των άλλων συνδεσμικών δομών του γόνατος, των μηνίσκων και του αρθρικού χόνδρου.
Η θεραπεία του τραυματισμού του προσθίου χιαστού μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική.
anatom6
Εικόνα 6: Εικόνα από μαγνητική τομογραφία πλήρης ρήξης πρόσθιου χιαστού. Οι ίνες του συνδέσμου έχουν διασπαστεί και ο πρόσθιος χιαστός έχει κυματοειδή απεικόνιση (κίτρινο βέλος).
Μια ρήξη στον πρόσθιο χιαστό δεν μπορεί να διορθωθεί με απλή συρραφή γιατί έχει αποδειχτεί ότι σε βάθος χρόνου υποτροπιάζει. Γι αυτό ο πρόσθιος χιαστός που φέρει ρήξη αντικαθίσταται με τενόντιο μόσχευμα. Τα συνήθη μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται για την αντικατάσταση του πρόσθιου χιαστού είναι:

  • Αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα
  • Αυτομόσχευμα οπισθίων μηριαίων (hamstring)
  • Αυτομόσχευμα τένοντα του τετρακεφάλου
  • Πτωματικό μόσχευμα επιγονατιδικού ή αχίλλειου τένοντα
  • Αυτομόσχευμα = μόσχευμα προερχόμενο από τον ίδιο τον ασθενή
Στην επιτυχία της συντηρητικής θεραπείας, παίζει σημαντικό ρόλο η φυσικοθεραπεία. Ένα προοδευτικά εντατικοποιούμενο πρόγραμμα αποκατάστασης έχει σκοπό, να φέρει το γόνατο στην προ του τραυματισμού κατάσταση και να εκπαιδεύσει τον ασθενή στην πρόληψη της αστάθειας. Συμπληρωματικά, χρησιμοποιείται κάποιος αρθρωτός νάρθηκας του γόνατος. Όμως, πολλοί από τους ασθενείς που επιλέγουν να μην χειρουργηθούν, αποκτούν κάποια δευτεροπαθή βλάβη στο γόνατο, εξαιτίας των επαναλαμβανόμενων επεισοδίων αστάθειας.

Χρήση και περιορισμοί της συντηρητικής θεραπείας
Η χειρουργική επέμβαση έχει πρωταρχική θέση για την αντιμετώπιση σύμπλοκων βλαβών (ρήξη προσθίου χιαστού σε συνδυασμό με άλλη βλάβη στο γόνατο). Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών μπορεί να αποφασιστεί η αποφυγή του χειρουργείου. Πρόκειται για περιπτώσεις μεμονωμένης ρήξης προσθίου χιαστού σε άτομα:
  • με μερική ρήξη που δεν εμφανίζουν συμπτώματα αστάθειας
  • με πλήρη ρήξη που δεν εμφανίζουν συμπτώματα αστάθειας κατά την συμμετοχή τους σε αθλήματα χαμηλών απαιτήσεων και που είναι πρόθυμα να σταματήσουν να συμμετέχουν σε αθλήματα υψηλών απαιτήσεων
  • που απασχολούνται σε (ελαφριά) χειρονακτική εργασία ή
  • που ακολουθούν καθιστικό τρόπο ζωής στα οποία οι συζευκτικοί χόνδροι είναι ακόμη ανοικτοί (παιδιά).
Χειρουργική θεραπεία και παράμετροι που πρέπει να ληφθούν υπόψη για την επιλογή της
Το ποσοστό επιτυχίας της χειρουργικής αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού φτάνει στο 82-95%. Επιπλοκές, όπως υποτροπιάζουσα αστάθεια και αποτυχία του εμφυτεύματος εμφανίζονται σε 8% των ασθενών. Ο στόχος της χειρουργικής αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού, είναι η ανάκτηση της  σταθερότητας του γόνατος σε τέτοιο βαθμό, ώστε να επιτρέψει στον ασθενή την επάνοδό του σε αθλητικές δραστηριότητες. Πριν λάβει την απόφαση για να χειρουργηθεί ή όχι, ο ασθενής πρέπει να λάβει υπόψη τις παρακάτω παραμέτρους:
Πάσχοντες που συμμετέχουν σε αθλητικές ή επαγγελματικές δραστηριότητες που απαιτούν ελιγμούς περιστροφής, αλλαγής κατεύθυνσης ή επιτάχυνσης, καθώς και πάσχοντες που ασχολούνται με βαριά χειρονακτική εργασία πρέπει να κατευθύνονται προς την επιλογή της χειρουργικής θεραπείας. Συμπεριλαμβάνονται και πάσχοντες μεγαλύτερων ηλικιών οι οποίοι παλαιότερα δεν θεωρούνταν υποψήφιοι χειρουργικής θεραπείας. Το επίπεδο δραστηριότητας του πάσχοντος είναι αυτό που πρέπει να επηρεάζει την απόφαση του για επέμβαση και όχι η ηλικία του.
Η πρώιμη χειρουργική αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες, οι οποίοι έχουν υποστεί ρήξη του συνδέσμου, έχει τον κίνδυνο της πρόκλησης βλάβης στον συζευκτικό χόνδρο, με απότοκα προβλήματα στην ανάπτυξη του οστού. Ο χειρουργός μπορεί να καθυστερήσει την επέμβαση μέχρι την ηλικία της σκελετικής ωρίμανσης, ή να τροποποιήσει την συνήθη χειρουργική τεχνική, με σκοπό να μειώσει τον κίνδυνο αυτό.
Πάσχοντες με ρήξη του πρόσθιου χιαστού και σημαντική λειτουργική αστάθεια έχουν υψηλό κίνδυνο να παρουσιάσουν, δευτεροπαθώς, βλάβη στις υπόλοιπες δομές της άρθρωσης. Γι αυτό πρέπει να σκεφτούν σοβαρά την επιλογή της χειρουργικής αποκατάστασης.
Είναι συχνό φαινόμενο η συνδυασμένη ρήξη του πρόσθιου χιαστού με μεμονωμένες κακώσεις στους μηνίσκους (50%), στον αρθρικό χόνδρο (30%), στους πλάγιους συνδέσμους (30%), στον αρθρικό θύλακο ή σε συνδυασμούς αυτών. Για παράδειγμα, η «ατυχής τριάδα», η οποία συχνά παρουσιάζεται σε ποδοσφαιριστές και σκιέρ, αποτελείται από ρήξη του πρόσθιου χιαστού, του έσω πλάγιου συνδέσμου και του έσω μηνίσκου.32-32 Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί απόλυτη ένδειξη γι αυτές τις βλάβες και δίνει καλύτερα αποτελέσματα.47-54 Επίσης, η επούλωση μιας ρήξης στους μηνίσκους, που πρέπει να αποκατασταθεί χειρουργικά, είναι καλύτερη εάν συνδυαστεί με επέμβαση ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού.

Επιλογές χειρουργικής θεραπείας
Το μέσο τριτημόριο του επιγονατιδικού τένοντα του ασθενούς, μαζί με οστικό τεμάχιο από την κνήμη και την επιγονατίδα χρησιμοποιείται ως αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα (εικόνα 7). Περιστασιακά αναφέρεται από ορισμένους χειρουργούς σαν το “gold standard” της επανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού. Συστήνεται συχνά σε αθλητές υψηλών απαιτήσεων και σε πάσχοντες των οποίων τα επαγγέλματα δεν απαιτούν σημαντικό γονάτισμα. Όπως προκύπτει από μελέτες, το ποσοστό αποτυχίας του μοσχεύματος είναι μικρότερο όταν χρησιμοποιείται αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα (1,9%), σε σύγκριση με τις περιπτώσεις, στις οποίες χρησιμοποιείται αυτομόσχευμα από οπίσθιους μηριαίους-hamstrings (4,9%). Επιπρόσθετα, οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες δείχνουν ότι η χρήση αυτομοσχεύματος επιγονατιδικού έχει ίδια ή και καλύτερα μετεγχειρητικά αποτελέσματα, όσον αφορά τις δοκιμασίες που ελέγχουν την χαλαρότητα του γόνατος (Lachman’s test, πρόσθια συρταρωτή δοκιμασία, δοκιμασίες με όργανα μετρήσεων). Όμως, τα αυτομοσχεύματα επιγονατιδικού τένοντα έχουν μεγαλύτερη επίπτωση μετεγχειρητικού άλγους στην επιγοντιδομηριαία άρθρωση (άλγος πίσω από την επιγονατίδα) και άλλων προβλημάτων.
Οι «παγίδες» της χρήσης του αυτομοσχεύματος του επιγονατιδικού είναι:
  • Μετεγχειρητικό άλγος στην οπίσθια επιφάνεια της επιγονατίδας
  • Άλγος κατά το γονάτισμα
  • Ελαφρά αυξημένος κίνδυνος μετεγχειρητικής δυσκαμψίας
  • Μικρός κίνδυνος κατάγματος στην επιγονατίδα.
anatom7
Εικόνα 7: Αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα έτοιμο προς χρήση του για την επανακατασκευή του προσθίου χιαστού.
Ο τένοντας του ημιτενοντώδους, (εκ των οπίσθιων μηριαίων ή αγγλιστί hamstrings) που βρίσκεται στο εσωτερικό τμήμα του γόνατος, χρησιμοποιείται ως αυτομόσχευμα για την ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού (αυτομόσχευμα τένοντα οπίσθιων μηριαίων - hamstring). Ορισμένοι χειρουργοί χρησιμοποιούν επιπρόσθετα τον τένοντα του ισχνού, ο οποίος προσφύεται κάτω από το γόνατο, στην ίδια περιοχή. Αυτό δημιουργεί ένα τενόντιο μόσχευμα 2 ή 4 στρωμάτων (εικόνα 8). Οι υποστηρικτές των μοσχευμάτων αυτών θεωρούν ότι δημιουργούν λιγότερα προβλήματα, σχετιζόμενα με την συλλογή του μοσχεύματος, συγκριτικά με τα αυτομοσχεύματα από επιγονατιδικό τένοντα, συμπεριλαμβανομένων:
  • μικρότερη μετεγχειρητική εμφάνιση πρόσθιου άλγους γόνατος ή άλγους επιγονατίδας λιγότερα προβλήματα μετεγχειρητικής δυσκαμψίας
  • μικρότερη χειρουργική τομή
  • ταχύτερη αποκατάσταση
Η λειτουργικότητα του μοσχεύματος μπορεί να περιορίζεται από την δύναμη και τον τύπο της σταθεροποίησης μέσα στα οστικά τούνελ, μιας και το μόσχευμα δεν έχει οστικά τεμάχια.Έχουν δημοσιευτεί αντικρουόμενα αποτελέσματα, μετά από πειραματικές μελέτες, σχετικά με το αν τα μοσχεύματα αυτά είναι πιο επιρρεπή σε επιμήκυνση, που μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη χαλαρότητα κατά τις αντικειμενικές δοκιμασίες.Πρόσφατα, μελέτες έχουν δείξει μειωμένη δύναμη των μοσχευμάτων αυτών μετεγχειρητικά.

Εικόνα 8: Αυτομόσχευμα οπίσθιων μηριαίων - hamstring έτοιμο προς χρήση για την ανακατασκευή του προσθίου χιαστού.
Το αυτομόσχευμα από τένοντα τετρακεφάλου συχνά χρησιμοποιείται σε ασθενείς, στους οποίους έχει ήδη αποτύχει η ανακατασκευή του πρόσθιου χωστού. Χρησιμοποιείται το μέσο τριτημόριο του τένοντα του τετρακεφάλου, καθώς  και οστικό τεμάχιο από το άνω άκρο της επιγονατίδας (εικόνα 9). Έτσι, συλλέγεται ένα μεγαλύτερο μόσχευμα για χρήση σε ψηλότερους και βαρύτερους ασθενείς.

Εικόνα 9: Αυτομόσχευμα τένοντα τετρακέφαλου έτοιμο προς χρήση για την ανακατασκευή του προσθίου χιαστού.
Λόγω της ύπαρξης του οστικού τεμαχίου μόνο στη μία άκρη του μοσχεύματος, η σταθεροποίηση δεν είναι τόσο ισχυρή όπως στην περίπτωση που χρησιμοποιείται μόσχευμα από επιγονατιδικό τένοντα. Επιπλέον, σχετίζεται με μετεγχειρητικό πρόσθιο άλγος γόνατος, ενώ, υπάρχει μικρός κίνδυνος κατάγματος επιγονατίδας. Τέλος, το κοσμητικό αποτέλεσμα μπορεί να μην είναι ευχάριστο για τον ασθενή.
Τα αλλομοσχεύματα είναι πτωματικά μοσχεύματα (εικόνα 10) και γίνονται ολοένα και πιο δημοφιλή.84,85 Χρησιμοποιούνται επίσης, σε ασθενείς στους οποίους έχει αποτύχει η ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού και σε επεμβάσεις αποκατάστασης ή ανακατασκευής περισσοτέρων του ενός συνδέσμων. Τα πλεονεκτήματα αυτών των μοσχευμάτων περιλαμβάνουν, την εξάλειψη του πόνου που προκαλείται από την περιοχή συλλογής του μοσχεύματος, την μείωση του χειρουργικού χρόνου και την διενέργεια μικρότερων τομών. Αλλομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα χρησιμοποιείται και σταθεροποιείται ισχυρά στο οστικό τούνελ της κνήμης και του μηριαίου με βίδες. Όμως, τα αλλομοσχεύματα περιέχουν τον κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων, όπως το ΑΙDS και η ηπατίτιδα C, παρά τον ενδελεχή έλεγχο και την επεξεργασία στην οποία υπόκεινται.

Εικόνα 10: Αλλομοσχεύματα επιγονατιδικού τένοντα (πάνω) και αχίλλειου τένοντα (κάτω) πριν την προετοιμασία τους για ανακατασκευή του προσθίου χιαστού.
Θάνατοι που συνδέθηκαν με μικροβιακή λοίμωξη από αλλομόσχευματα, έχουν οδηγήσει σε βελτιώσεις τόσο των ελέγχων των ιστών που προορίζονται για χρήση σε αλλομοσχεύματα, όσο και των μεθόδων επεξεργασίας τους.90 Για τα αλλομοσχεύματα, υπάρχουν επίσης, αντικρουόμενα αποτελέσματα μελετών, που αφορούν στο αν είναι επιρρεπή σε επιμήκυνση, που οδηγεί σε αυξημένη χαλαρότητα.

Περιγραφή Χειρουργικής Επέμβασης
Συνήθως, πριν την χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής ακολουθεί πρόγραμμα φυσικοθεραπείας. Πάσχοντες με άκαμπτο και οιδηματώδες γόνατο, που οδηγούνται στο χειρουργείο χωρίς να έχουν πλήρες εύρος κίνησης στην άρθρωση, μπορεί να έχουν σημαντικά προβλήματα στην ανάκτηση του εύρους της κίνησης του γόνατος μετά από το χειρουργείο.95-97 Ο χρόνος που συνήθως απαιτείται για την ανάκτηση του πλήρους εύρους της κίνησης είναι 3 εβδομάδες ή και περισσότερο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, συνίσταται η ναρθηκοποίηση και η επούλωση συνδεσμικών κακώσεων πριν το χειρουργείο του πρόσθιου χιαστού.52-54,98
Η επιλογή της μεθόδου αναισθησίας επιλέγεται μετά από συνεννόηση του ασθενούς, του θεράποντος ιατρού και του αναισθησιολόγου. Ίσως η εφαρμογή νευρικού block του κάτω άκρου να είναι ωφέλιμη στην μείωση του μετεγχειρητικού άλγους του ασθενούς. Η πρώτη κίνηση του ορθοπαιδικού, μέσα στο χειρουργείο, είναι η κλινική εξέταση του γόνατος του ασθενούς, το οποίο είναι χαλαρό κάτω από την επίδραση της αναισθησίας. Με την εξέταση αυτή, επιβεβαιώνει τη ρήξη του πρόσθιου χιαστού και ελέγχει τους υπόλοιπους συνδέσμους του γόνατος για το αν χρειάζονται ή όχι επέμβαση κατά το χειρουργείο. Εάν η κλινική εξέταση επιβεβαιώνει τη ρήξη του πρόσθιου χιαστού, γίνεται η επέμβαση για την συλλογή του μοσχεύματος (εάν πρόκειται για αυτομόσχευμα) ή ξεπαγώνεται το αλλομόσχευμα και αρχίζει η προετοιμασία του μοσχεύματος στο σωστό μέγεθος για το γόνατο του ασθενούς.
Μετά από αυτή την προετοιμασία, ο χειρουργός τοποθετεί το αρθροσκόπιο και ελέγχει το πάσχον γόνατο. Για την είσοδο του αρθροσκοπίου, αλλά και των υπόλοιπων εργαλείων που θα χρησιμοποιηθούν, διανοίγονται στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος, μικρές τομές μήκους 1 cm, οι οποίες ονομάζονται πόρτες.
Οι βλάβες των μηνίσκων και του αρθρικού χόνδρου καθαρίζονται ή αποκαθίστανται και το υπόλειμμα του πρόσθιου χιαστού αφαιρείται. Κατά την πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τεχνική ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού, διανοίγονται οστικά τούνελ στην κνήμη και στο μηριαίο, στα οποία θα τοποθετηθεί το μόσχευμα του πρόσθιου χιαστού, σε τέτοια θέση η οποία αντιστοιχεί στην θέση του υγιούς συνδέσμου. Μια μεγάλη βελόνα διέρχεται διαμέσου του κνημιαίου τούνελ, στο μηριαίο τούνελ και εξέρχεται από το δέρμα του μηρού. Στην άκρη αυτής της βελόνας είναι περασμένα ράμματα τα οποία συγκρατούν το μόσχευμα. Με αυτόν τον τρόπο το μόσχευμα προωθείται από τον κνημιαίο τούνελ στο μηριαίο τούνελ (εικόνα 11). Το μόσχευμα συγκρατείται υπό τάση και σταθεροποιείται με την βοήθεια βιδών (εικόνα 12), δακτυλίων ή συνδετήρων. Τα υλικά αυτά, που χρησιμοποιούνται για την συγκράτηση του μοσχεύματος στην σωστή θέση, συνήθως δεν αφαιρούνται. Άλλες τεχνικές («two-incision», «over-the-top»), χρησιμοποιούνται ανάλογα με την προτίμηση του χειρουργού ή κάτω από ειδικές καταστάσεις (επανεπέμβαση, ανοικτοί συζευκτικοί χόνδροι).
Πριν την ολοκλήρωση της επέμβασης, ο ορθοπαιδικός οφείλει να εξετάσει το μόσχευμα και να επιβεβαιώσει την σωστή του τάση (εικόνα 13), να ελέγξει ότι το γόνατο κινείται σε πλήρες εύρος και να εφαρμόσει δοκιμασίες όπως το Lachman’s test, για να ελέγξει την σταθερότητα του μοσχεύματος. Αφού ολοκληρωθεί αυτή η διαδικασία, γίνεται συρραφή του δέρματος και επικάλυψη των τομών με αυτοκόλλητη γάζα. Ορισμένοι χειρουργοί προτιμούν την τοποθέτηση συσκευής κρυοθεραπείας ή κάποιου νάρθηκα. Η έξοδος του ασθενούς γίνεται συνήθως την ίδια ημέρα.

Εικόνα 11: Δίοδος μοσχεύματος επιγονατιδικού τένοντα μέσα από στο κνημιαίο τούνελ
anatom12
Εικόνα 12: Μετεγχειρητική ακτινογραφία μετά από ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού στην οποία φαίνεται η θέση του μοσχεύματος και η σταθεροποίηση του με μεταλλικές βίδες. Η φωτογραφία του μοσχεύματος έχει τοποθετηθεί τεχνητά στην ακτινογραφία.
anatom13
Εικόνα 13: Αρθροσκοπική εικόνα του μοσχεύματος του πρόσθιου χιαστού (κίτρινο άστρο) μετά από την σταθεροποίησή του.
Πιθανές Επιπλοκές
Η πιθανότητα εμφάνισης λοίμωξης μετά από αρθροσκοπική ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού κυμαίνεται από 0,2% έως 0,48%. Έχουν αναφερθεί θάνατοι που συνδέονται με βακτηριακή λοίμωξη από αλλομοσχεύματα εξαιτίας πλημμελούς μεθόδων προμήθειας ή αποστείρωσης. Ειδικά τα αλλομοσχεύματα συνδέονται με κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων, όπως AIDS ή ηπατίτιδα C, παρά τον προσεχτικό έλεγχο και επεξεργασία. Η πιθανότητα να προέρχεται το αλλομόσχευμα από δότη με AIDS, υπολογίζεται μικρότερη από 1 στο 1.000.000. Σε σπάνιες περιπτώσεις (0,01%), έχει παρατηρηθεί αιμορραγία λόγω τραυματισμού της ιγνυακής αρτηρίας105 και αδυναμία ή πάρεση του άκρου πόδα. Δεν είναι σπάνια η εμφάνιση μουδιάσματος στο εξωτερικό τμήμα του άκρου κοντά στην τομή, το οποίο μπορεί να είναι παροδικό αλλά και μόνιμο.
Μια δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή είναι η δημιουργία θρόμβου αίματος στις φλέβες της γαστροκνημίας ή του μηρού (εν τω βάθη θρομβοφλεβίτιδα). Ο θρόμβος αυτός, μπορεί να αποσπαστεί και με την κυκλοφορία να μεταναστεύσει στους πνεύμονες, προκαλώντας πνευμονική εμβολή, ή στον εγκέφαλο προκαλώντας εγκεφαλικό επεισόδιο. Η πιθανότητα εμφάνισης εν τω βάθη θρομβοφλεβίτιδας είναι περίπου 0,12%. Υποτροπιάζουσα αστάθεια, εξαιτίας ρήξης ή διάτασης του ανακατασκευασμένου συνδέσμου, ή λόγω πλημμελούς εγχειρητικής τεχνικής, είναι πιθανή (από 2,5% έως 10%).
Ακαμψία του γόνατος ή απώλεια της κίνησης της άρθρωσης αναφέρονται σε ποσοστό 5%-25%.
Ρήξη του επιγονατιδικού τένοντα (αυτομόσχευμα επιγονατιδικού) ή κάταγμα της επιγονατίδας (αυτομόσχευμα επιγονατιδικού ή τετρακέφαλου) μπορεί να συμβεί λόγω εξασθένησης της περιοχής από την οποία συλλέγεται το μόσχευμα.
Η πρώιμη επέμβαση ανακατασκευής, σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες με ρήξεις πρόσθιου χιαστού, ενέχει τον κίνδυνο της κάκωσης του συζευκτικού χόνδρου, οδηγώντας σε προβλήματα στην ανάπτυξη.45,46,121-123 η επέμβαση μπορεί να αναβληθεί μέχρι την ηλικία σκελετικής ωρίμανσης του παιδιού. Εναλλακτικά, ο χειρουργός μπορεί να χρησιμοποιήσει τροποποιημένη τεχνική ανακατασκευής με σκοπό να μειώσει την πιθανότητα κάκωσης του συζευκτικού χόνδρου.

Αποκατάσταση

01.Η φυσικοθεραπεία αποτελεί σημαντικό κεφάλαιο για την επιτυχία μιας επεμβάσεως του πρόσθιου χιαστού και ο σωστός χρόνος για να ξεκινήσει, είναι αμέσως μετά το χειρουργείο. Ένα μεγάλο μέρος της επιτυχίας εξαρτάται από την αφοσίωση του ασθενούς σε εντατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας. Οι νέες χειρουργικές τεχνικές και η ισχυρή καθήλωση του μοσχεύματος, επιτρέπουν την εφαρμογή ενός εντατικού προγράμματος αποκατάστασης.
02.Τις πρώτες 10-14 ημέρες μετά την επέμβαση, το χειρουργικό τραύμα πρέπει να διατηρείται καθαρό και στεγνό και έτσι, δίνεται έμφαση στην ανάκτηση της πλήρους έκτασης του γόνατος και της επαναφοράς του ελέγχου του τετρακεφάλου. Η τοποθέτηση πάγου στο γόνατο γίνεται σε τακτική βάση ώστε να μειωθεί το άλγος και το οίδημα. Ο χειρουργός μπορεί να συστήσει την εφαρμογή κάποιου νάρθηκα και την χρήση κάποιας συσκευής η οποία θα κινεί το γόνατο σε συγκεκριμένο εύρος. Η χρήση βακτηριών με σκοπό την μερική ή την πλήρη αποφόρτιση του χειρουργημένου άκρου θα πρέπει να καθοριστεί από τον θεράποντα ορθοπαιδικό και εξαρτάται από τις συνοδές βλάβες του γόνατος πριν την επέμβαση.
03.Οι στόχοι του προγράμματος αποκατάστασης μετά από ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού περιλαμβάνουν, μείωση του οιδήματος, διατήρηση της κινητικότητας της επιγονατίδας, με σκοπό την πρόληψη πρόσθιου άλγους γόνατος, ανάκτηση πλήρους εύρους της κίνησης του γόνατος, ενδυνάμωση του τετρακεφάλου και των οπίσθιων μηριαίων. Ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει σε αθλητικές δραστηριότητες όταν δεν υπάρχει πλέον οίδημα και άλγος, έχει ανακτηθεί πλήρως το εύρος της κίνησης του γόνατος και όταν έχουν αποκατασταθεί η μυϊκή δύναμη και η λειτουργικότητα του άκρου.
04.Η αίσθηση της ισορροπίας και του ελέγχου του ποδιού πρέπει επίσης να ανακτηθούν. Αυτό επιτυγχάνεται συνήθως σε 4-6 μήνες με την βοήθεια ασκήσεων βελτίωσης του νευρομυϊκού ελέγχου.4 Η χρήση κάποιου λειτουργικού κηδεμόνα μετά την επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες δεν είναι αναγκαία μετά από μια επιτυχημένη ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού, αλλά δίνει ένα αίσθημα μεγαλύτερης ασφάλειας σε ορισμένοι ασθενείς.