Πώς επέρχεται ρήξη στους συνδέσμους του γόνατος; Από πού μπορώ να πάρω μόσχευμα για πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο(ACL); Πότε θα πρέπει να χειρουργηθεί το γόνατό μου; Ποια είναι η καλύτερη θεραπεία για ένα σχισμένο ACL; Ποιος είναι ο καλύτερος υποψήφιος για την συρραφή ή επισκευή ACL;
Τα συμπτώματα που εμφανίζονται αμέσως μετά από τον τραυματισμό είναι πόνος, οίδημα και αίσθημα αστάθειας του γόνατος. Μετά από λίγες ώρες το οίδημα γίνεται μεγαλύτερο, υπάρχει απώλεια του εύρους της κίνησης του γόνατος, πόνος ή ευαισθησία κατά μήκος της γραμμής της άρθρωσης και ενόχληση κατά την βάδιση.
Η κλινική εξέταση που θα γίνει από τον ορθοπαιδικό, στον οποίο θα απευθυνθεί ο ασθενής, περιλαμβάνει ειδικές δοκιμασίες για την διαπίστωση των βλαβών που υπάρχουν στο γόνατο. Το Lachman's test(avi 1,2Mb) βοηθά στον έλεγχο της ακεραιότητας του προσθίου χιαστού. Εάν υπάρχει ρήξη, ο εξεταστής διαπιστώνει αυξημένη πρόσθια μετακίνηση της κνήμης ως προς το μηριαίο οστό (συγκριτικά με το υγειές γόνατο), και «μαλακή» αίσθηση του τελικού σημείου της κίνησης. Ακόμη μια κλινική δοκιμασία για τον έλεγχο του προσθίου χιαστού είναι το pivot shift test. Όταν υπάρχει ρήξη, η κνήμη βρίσκεται σε πρόσθια θέση (σε σχέση με το μηριαίο) όταν το γόνατο είναι σε πλήρη έκταση και επιστρέφει πίσω στην σωστή της θέση όταν η κάμψη του γόνατος γίνεται μεγαλύτερη από 30 μοίρες.
Χρήσιμη σύνδεση με video κλινικής εξέτασης του γόνατος (Sports Medicine Institute - University of Minnesota Orthopaedics).
Αποκατάσταση
Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι ο βασικός οδηγός αποφυγής προσθιοοπίσθιας ολίσθισης εντός της άρθρωσης του γόνατος. Τραυματισμοί σε αυτόν ευτυχώς είναι ιάσιμοι, και έγκαιρη επιστροφή στην αθλητική απόδοση μπορεί να αναμένεται. Τα αποτελέσματά μας χρησιμοποιώντας επιγονατιδικό τένοντα, τένοντες οπισθίων μηριαίων και αλλομοσχεύματα είναι εξαιρετικά.
Συρραφή
Συρραφή προσθίου χιαστού μπορεί να εκτελεσθεί σε επιλεγμένους ασθενείς, όταν ο ιστός είναι σε καλή κατάσταση, το κολόβωμα είναι κοντά στα οστά, και ο ασθενής είναι άνω των 35 ετών.
Συνδεσμοπλαστική
Η χειρουργική αποκατάσταση του ACL ενδείκνυται για ασθενείς με ασταθή γόνατα που επιθυμούν να παραμείνουν ενεργοί. Πρέπει να ανοικοδομηθεί ο σύνδεσμος με μόσχευμα από τον ίδιο τον ασθενή ή συνθετικό ή τέλος από άλλο δότη (πτωματικό γόνατο). Ακολουθεί ένα εντατικό πρόγραμμα αποκατάστασης που εξατομικεύεται για κάθε ασθενή με αποτέλεσμα πάνω από το 90% των ασθενών να μπορεί να επανέρχεται σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα με ένα σταθερό γόνατο.
Αναθεώρηση
Η συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου είναι μια πολύπλοκη διαδικασία και αν και το ποσοστό επιτυχίας είναι γενικά 85-95%, οι χειρουργικές τεχνικές για την αναθεώρηση απαιτεί σημαντική εμπειρία. Τα πολλά χρόνια εμπειρίας μας και η δυνατότητά μας να βλέπουμε περίπλοκα γόνατα, μας έδωσε την ικανότητα να αποκτήσουμε εξαιρετικά αποτελέσματα σε παρόμοιες περιπτώσεις
Αποκατάσταση
το κέντρο μας επικεντρώνεται σε εξειδικευμένα πρωτόκολλα αποκατάστασης βασισμένα στις τεχνικές αποκατάστασης που χρησιμοποιούνται παγκοσμίως. Οι τεχνικές αυτές απευθύνονται σε ανσθενείς όλων των ηλικιών και των αθλητών από επαγγελματίες ως αυτούς που αθλούνται για αναψυχή το Σαββατοκύριακο.
Συχνότερες ερωτήσεις ασθενών με ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου- διεθνή στατιστικά.
Ρήξη Προσθίου Χιαστού. Είναι αναγκαία η επέμβαση;
Πηγή: American Academy of Orthopaedic Surgeons
Ο πρόσθιος χιαστός είναι ένας από τους πιο συχνά τραυματιζόμενους συνδέσμους του γόνατος. Σήμερα, η επίπτωση των κακώσεων του πρόσθιου χιαστού υπολογίζεται σε 200.000 περιπτώσεις ετησίως, ενώ κάθε χρόνο πραγματοποιούνται 100.000 επεμβάσεις αποκατάστασης του συνδέσμου αυτού. Η επίπτωση των κακώσεων του προσθίου χιαστού είναι μεγαλύτερη σε άτομα που συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες όπως η καλαθοσφαίριση, το ποδόσφαιρο και το σκι.
Στο άρθρο αυτό περιέχονται λεπτομερείς πληροφορίες για την ανατομία του συνδέσμου, την παθοφυσιολογία μιας ρήξης του, τη θεραπεία της (με περιγραφές χειρουργικών τεχνικών), τη μετεγχειρητική αποκατάσταση του συνδέσμου, για πιθανές επιπλοκές που μπορεί να υπάρξουν καθώς και τα συνολικά αποτελέσματα μιας επέμβασης. Οι πληροφορίες παρέχονται με σκοπό να βοηθήσουν τον ασθενή στο να λάβει την καλύτερη δυνατή απόφαση σχετικά με την αντιμετώπιση μιας ρήξης του πρόσθιου χιαστού.
ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Στην άρθρωση του γόνατος συμμετέχουν το μηριαίο οστό, η κνήμη και η επιγονατίδα. Η άρθρωση του γόνατος χαρακτηρίζεται ως γίγγλυμη ή γωνιώδης διάρθρωση (hinge joint) και συγκρατείται με την βοήθεια 4 ισχυρών συνδέσμων: του έσω πλάγιου, του έξω πλάγιου, του πρόσθιου χιαστού και του οπίσθιου χιαστού. Ο πρόσθιος χιαστός βρίσκεται στο μέσο του γόνατος και πορεύεται διαγωνίως, αποτρέποντας την πρόσθια ολίσθηση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο οστό και παρέχοντας στροφική σταθερότητα στην άρθρωση του γόνατος (Εικόνα 1).
Συρραφή
Συρραφή προσθίου χιαστού μπορεί να εκτελεσθεί σε επιλεγμένους ασθενείς, όταν ο ιστός είναι σε καλή κατάσταση, το κολόβωμα είναι κοντά στα οστά, και ο ασθενής είναι άνω των 35 ετών.
Συνδεσμοπλαστική
Η χειρουργική αποκατάσταση του ACL ενδείκνυται για ασθενείς με ασταθή γόνατα που επιθυμούν να παραμείνουν ενεργοί. Πρέπει να ανοικοδομηθεί ο σύνδεσμος με μόσχευμα από τον ίδιο τον ασθενή ή συνθετικό ή τέλος από άλλο δότη (πτωματικό γόνατο). Ακολουθεί ένα εντατικό πρόγραμμα αποκατάστασης που εξατομικεύεται για κάθε ασθενή με αποτέλεσμα πάνω από το 90% των ασθενών να μπορεί να επανέρχεται σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα με ένα σταθερό γόνατο.
Αναθεώρηση
Η συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου είναι μια πολύπλοκη διαδικασία και αν και το ποσοστό επιτυχίας είναι γενικά 85-95%, οι χειρουργικές τεχνικές για την αναθεώρηση απαιτεί σημαντική εμπειρία. Τα πολλά χρόνια εμπειρίας μας και η δυνατότητά μας να βλέπουμε περίπλοκα γόνατα, μας έδωσε την ικανότητα να αποκτήσουμε εξαιρετικά αποτελέσματα σε παρόμοιες περιπτώσεις
Αποκατάσταση
το κέντρο μας επικεντρώνεται σε εξειδικευμένα πρωτόκολλα αποκατάστασης βασισμένα στις τεχνικές αποκατάστασης που χρησιμοποιούνται παγκοσμίως. Οι τεχνικές αυτές απευθύνονται σε ανσθενείς όλων των ηλικιών και των αθλητών από επαγγελματίες ως αυτούς που αθλούνται για αναψυχή το Σαββατοκύριακο.
Συχνότερες ερωτήσεις ασθενών με ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου- διεθνή στατιστικά.
Ρήξη Προσθίου Χιαστού. Είναι αναγκαία η επέμβαση;
Πηγή: American Academy of Orthopaedic Surgeons
Ο πρόσθιος χιαστός είναι ένας από τους πιο συχνά τραυματιζόμενους συνδέσμους του γόνατος. Σήμερα, η επίπτωση των κακώσεων του πρόσθιου χιαστού υπολογίζεται σε 200.000 περιπτώσεις ετησίως, ενώ κάθε χρόνο πραγματοποιούνται 100.000 επεμβάσεις αποκατάστασης του συνδέσμου αυτού. Η επίπτωση των κακώσεων του προσθίου χιαστού είναι μεγαλύτερη σε άτομα που συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες όπως η καλαθοσφαίριση, το ποδόσφαιρο και το σκι.
Στο άρθρο αυτό περιέχονται λεπτομερείς πληροφορίες για την ανατομία του συνδέσμου, την παθοφυσιολογία μιας ρήξης του, τη θεραπεία της (με περιγραφές χειρουργικών τεχνικών), τη μετεγχειρητική αποκατάσταση του συνδέσμου, για πιθανές επιπλοκές που μπορεί να υπάρξουν καθώς και τα συνολικά αποτελέσματα μιας επέμβασης. Οι πληροφορίες παρέχονται με σκοπό να βοηθήσουν τον ασθενή στο να λάβει την καλύτερη δυνατή απόφαση σχετικά με την αντιμετώπιση μιας ρήξης του πρόσθιου χιαστού.
ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Στην άρθρωση του γόνατος συμμετέχουν το μηριαίο οστό, η κνήμη και η επιγονατίδα. Η άρθρωση του γόνατος χαρακτηρίζεται ως γίγγλυμη ή γωνιώδης διάρθρωση (hinge joint) και συγκρατείται με την βοήθεια 4 ισχυρών συνδέσμων: του έσω πλάγιου, του έξω πλάγιου, του πρόσθιου χιαστού και του οπίσθιου χιαστού. Ο πρόσθιος χιαστός βρίσκεται στο μέσο του γόνατος και πορεύεται διαγωνίως, αποτρέποντας την πρόσθια ολίσθηση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο οστό και παρέχοντας στροφική σταθερότητα στην άρθρωση του γόνατος (Εικόνα 1).
Εικόνα 1: Η άρθρωση του γόνατος, σχηματικά.
Η φορτιζόμενη επιφάνεια της άρθρωσης του γόνατος καλύπτεται από αρθρικό χόνδρο. Ανάμεσα στις χόνδρινες επιφάνειες του μηριαίου και της κνήμης, στο εσωτερικό και το εξωτερικό της άρθρωσης βρίσκονται ο έσω και ο έξω μηνίσκος αντίστοιχα. Οι μηνίσκοι δρουν σαν αμορτισέρ και σε συνεργασία με τον χόνδρο, μειώνουν τις δυνάμεις που ασκούνται ανάμεσα στο μηριαίο και στην κνήμη.
Υπολογίζεται ότι μόνο το 30% των κακώσεων του πρόσθιου χιαστού είναι αποτέλεσμα άμεσης επαφής με άλλον αθλητή ή κάποιο αντικείμενο. Το 70% των κακώσεων αυτών συμβαίνουν χωρίς άμεση επαφή.4 Η κάκωση είναι συνήθως αποτέλεσμα επιβράδυνσης κατά την πραγματοποίηση ελιγμών κοψίματος, περιστροφής, ή αποφυγής, αδέξιας προσγείωσης ή παιχνιδιού «εκτός ελέγχου».4,7-9 Υπάρχουν μελέτες που έχουν δείξει μεγαλύτερη επίπτωση των κακώσεων του πρόσθιου χιαστού σε γυναίκες αθλήτριες σε σύγκριση με άντρες αθλητές του ίδιου αγωνίσματος.3,10 Οι διαφορές που υπάρχουν στη σωματική διάπλαση, στη μυϊκή δύναμη και στον νευρομυϊκό έλεγχο έχουν ενοχοποιηθεί γι αυτό. Άλλες υποθέσεις που έχουν γίνει, προσπαθώντας να εξηγήσουν αυτή την διαφορά, αφορούν στην διαφορετική ευθυγράμμιση της πυέλου και των κάτω άκρων, στην αυξημένη χαλαρότητα των συνδέσμων και στην επίδραση των οιστρογόνων στους συνδέσμους.
Εικόνα 2: Αρθροσκοπική εικόνα φυσιολογικού πρόσθιου χιαστού.
Εικόνα 3: Αρθροσκοπική εικόνα ρήξης πρόσθιου χιαστού (κίτρινο άστρο).
Περίπου το 50% των κακώσεων του προσθίου χιαστού συνοδεύεται με κάκωση στους μηνίσκους, στον αρθρικό χόνδρο ή στους πλάγιους συνδέσμους. Επιπρόσθετα, μπορεί να υπάρχουν οστικές θλάσεις κάτω από την χόνδρινη αρθρική επιφάνεια. Αυτό είναι απεικονιστικό εύρημα στην μαγνητική τομογραφία και υποδεικνύει τραυματισμό στον υποκείμενο αρθρικό χόνδρο. Τα συμπτώματα που εμφανίζονται αμέσως μετά από τον τραυματισμό είναι πόνος, οίδημα και αίσθημα αστάθειας του γόνατος. Μετά από λίγες ώρες το οίδημα γίνεται μεγαλύτερο, υπάρχει απώλεια του εύρους της κίνησης του γόνατος, πόνος ή ευαισθησία κατά μήκος της γραμμής της άρθρωσης και ενόχληση κατά την βάδιση.
Η κλινική εξέταση που θα γίνει από τον ορθοπαιδικό, στον οποίο θα απευθυνθεί ο ασθενής, περιλαμβάνει ειδικές δοκιμασίες για την διαπίστωση των βλαβών που υπάρχουν στο γόνατο. Το Lachman's test(avi 1,2Mb) βοηθά στον έλεγχο της ακεραιότητας του προσθίου χιαστού. Εάν υπάρχει ρήξη, ο εξεταστής διαπιστώνει αυξημένη πρόσθια μετακίνηση της κνήμης ως προς το μηριαίο οστό (συγκριτικά με το υγειές γόνατο), και «μαλακή» αίσθηση του τελικού σημείου της κίνησης. Ακόμη μια κλινική δοκιμασία για τον έλεγχο του προσθίου χιαστού είναι το pivot shift test. Όταν υπάρχει ρήξη, η κνήμη βρίσκεται σε πρόσθια θέση (σε σχέση με το μηριαίο) όταν το γόνατο είναι σε πλήρη έκταση και επιστρέφει πίσω στην σωστή της θέση όταν η κάμψη του γόνατος γίνεται μεγαλύτερη από 30 μοίρες.
Χρήσιμη σύνδεση με video κλινικής εξέτασης του γόνατος (Sports Medicine Institute - University of Minnesota Orthopaedics).
ΠΟΡΕΙΑ
Η πορεία μιας κάκωσης του πρόσθιου χιαστού, ο οποίος αφέθηκε χωρίς χειρουργική επέμβαση, ποικίλει από ασθενή σε ασθενή. Εξαρτάται από το επίπεδο της δραστηριότητας του ασθενούς, από την έκταση του τραυματισμού και από την βαρύτητα των συμπτωμάτων αστάθειας.
Η πρόγνωση μιας μερικής ρήξης προσθίου χιαστού είναι συχνά ευνοϊκή, με την περίοδο ανάρρωσης και αποκατάστασης να διαρκεί 2 έως 3 μήνες. Παρόλα αυτά, ορισμένοι ασθενείς με μερική ρήξη προσθίου χιαστού συνεχίζουν να έχουν συμπτώματα αστάθειας. Η τακτική κλινική παρακολούθηση, από ορθοπαιδικό, και ένα πλήρες πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, βοηθούν στην αναγνώριση των ασθενών που θα συνεχίσουν να έχουν αστάθεια στο γόνατο.
Οι πλήρεις ρήξεις του προσθίου χιαστού έχουν λιγότερο ευνοϊκό αποτέλεσμα. Μετά από μια πλήρη ρήξη, ορισμένοι ασθενείς δεν μπορούν να συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες που απαιτούν ελιγμούς κοψίματος ή περιστροφής, ενώ άλλοι έχουν αστάθεια ακόμη και κατά την διάρκεια φυσιολογικών δραστηριοτήτων, όπως το βάδισμα. Υπάρχουν κάποιες σπάνιες περιπτώσεις ατόμων που μπορούν να συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες χωρίς συμπτώματα αστάθειας. Όλα αυτά εξαρτώνται από την βαρύτητα της αρχικής κάκωσης και από τις σωματική διάπλαση του ασθενούς.
Η πορεία μιας κάκωσης του πρόσθιου χιαστού, ο οποίος αφέθηκε χωρίς χειρουργική επέμβαση, ποικίλει από ασθενή σε ασθενή. Εξαρτάται από το επίπεδο της δραστηριότητας του ασθενούς, από την έκταση του τραυματισμού και από την βαρύτητα των συμπτωμάτων αστάθειας.
Η πρόγνωση μιας μερικής ρήξης προσθίου χιαστού είναι συχνά ευνοϊκή, με την περίοδο ανάρρωσης και αποκατάστασης να διαρκεί 2 έως 3 μήνες. Παρόλα αυτά, ορισμένοι ασθενείς με μερική ρήξη προσθίου χιαστού συνεχίζουν να έχουν συμπτώματα αστάθειας. Η τακτική κλινική παρακολούθηση, από ορθοπαιδικό, και ένα πλήρες πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, βοηθούν στην αναγνώριση των ασθενών που θα συνεχίσουν να έχουν αστάθεια στο γόνατο.
Οι πλήρεις ρήξεις του προσθίου χιαστού έχουν λιγότερο ευνοϊκό αποτέλεσμα. Μετά από μια πλήρη ρήξη, ορισμένοι ασθενείς δεν μπορούν να συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες που απαιτούν ελιγμούς κοψίματος ή περιστροφής, ενώ άλλοι έχουν αστάθεια ακόμη και κατά την διάρκεια φυσιολογικών δραστηριοτήτων, όπως το βάδισμα. Υπάρχουν κάποιες σπάνιες περιπτώσεις ατόμων που μπορούν να συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες χωρίς συμπτώματα αστάθειας. Όλα αυτά εξαρτώνται από την βαρύτητα της αρχικής κάκωσης και από τις σωματική διάπλαση του ασθενούς.
Εικόνα 4: Αρθροσκοπική εικόνα ρήξης έσω μηνίσκου σε ασθενή με χρόνια ανεπάρκεια του πρόσθιου χιαστού.
Η βλάβη του μηνίσκου ωθείται πρόσθια (κίτρινο άστρο) και παγιδεύεται στο πρόσθιο τμήμα της άρθρωσης (βλάβη μηνίσκου δίκην «λαβής κάδου») εμποδίζοντας την πλήρη έκταση του γόνατος.
Το 50% των κακώσεων του προσθίου χιαστού συνοδεύονται από κάκωση στους μηνίσκους, στον αρθρικό χόνδρο ή στους πλάγιους συνδέσμους του γόνατος. Ασθενείς με επαναλαμβανόμενα επεισόδια αστάθειας, λόγω ρήξης πρόσθιου χιαστού, μπορεί να παρουσιάσουν δευτεροπαθείς βλάβες στις ανώτερες ανατομικές δομές. Μέχρι και 90% των ασθενών με χρόνια αστάθεια, θα έχει βλάβη και στους μηνίσκους (εικόνα 4), εάν επανεκτιμηθεί 10 χρόνια μετά από τον αρχικό τραυματισμό. Ομοίως, η επίπτωση των βλαβών του αρθρικού χόνδρου ξεπερνά το 70% στους ασθενείς που έχουν ανεπάρκεια του πρόσθιου χιαστού από 10ετίας (εικόνα 5).
Εικόνα 5: Αρθροσκοπική εικόνα βλάβης του αρθρικού χόνδρου σε ασθενή με χρόνια ανεπάρκεια του πρόσθιου χιαστού.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
Η αρχική αξιολόγηση του ασθενούς με κάκωση πρόσθιου χιαστού γίνεται κλινικά από τον ορθοπαιδικό, ο οποίος ίσως να παραγγείλει απεικόνιση του γόνατος με απλές ακτινογραφίες, με σκοπό τον έλεγχο για πιθανή συνύπαρξη κατάγματος. Επιπλέον, θα παραγγελθεί Μαγνητική Τομογραφία, για την ανάδειξη του συνδέσμου και της πιθανής βλάβης του (εικόνα 6), αλλά και τον έλεγχο των άλλων συνδεσμικών δομών του γόνατος, των μηνίσκων και του αρθρικού χόνδρου.
Η θεραπεία του τραυματισμού του προσθίου χιαστού μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική.
Η αρχική αξιολόγηση του ασθενούς με κάκωση πρόσθιου χιαστού γίνεται κλινικά από τον ορθοπαιδικό, ο οποίος ίσως να παραγγείλει απεικόνιση του γόνατος με απλές ακτινογραφίες, με σκοπό τον έλεγχο για πιθανή συνύπαρξη κατάγματος. Επιπλέον, θα παραγγελθεί Μαγνητική Τομογραφία, για την ανάδειξη του συνδέσμου και της πιθανής βλάβης του (εικόνα 6), αλλά και τον έλεγχο των άλλων συνδεσμικών δομών του γόνατος, των μηνίσκων και του αρθρικού χόνδρου.
Η θεραπεία του τραυματισμού του προσθίου χιαστού μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική.
Εικόνα 6: Εικόνα από μαγνητική τομογραφία πλήρης ρήξης πρόσθιου χιαστού. Οι ίνες του συνδέσμου έχουν διασπαστεί και ο πρόσθιος χιαστός έχει κυματοειδή απεικόνιση (κίτρινο βέλος).
Μια ρήξη στον πρόσθιο χιαστό δεν μπορεί να διορθωθεί με απλή συρραφή γιατί έχει αποδειχτεί ότι σε βάθος χρόνου υποτροπιάζει. Γι αυτό ο πρόσθιος χιαστός που φέρει ρήξη αντικαθίσταται με τενόντιο μόσχευμα. Τα συνήθη μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται για την αντικατάσταση του πρόσθιου χιαστού είναι:
Το ποσοστό επιτυχίας της χειρουργικής αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού φτάνει στο 82-95%. Επιπλοκές, όπως υποτροπιάζουσα αστάθεια και αποτυχία του εμφυτεύματος εμφανίζονται σε 8% των ασθενών. Ο στόχος της χειρουργικής αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού, είναι η ανάκτηση της σταθερότητας του γόνατος σε τέτοιο βαθμό, ώστε να επιτρέψει στον ασθενή την επάνοδό του σε αθλητικές δραστηριότητες. Πριν λάβει την απόφαση για να χειρουργηθεί ή όχι, ο ασθενής πρέπει να λάβει υπόψη τις παρακάτω παραμέτρους:
Πάσχοντες που συμμετέχουν σε αθλητικές ή επαγγελματικές δραστηριότητες που απαιτούν ελιγμούς περιστροφής, αλλαγής κατεύθυνσης ή επιτάχυνσης, καθώς και πάσχοντες που ασχολούνται με βαριά χειρονακτική εργασία πρέπει να κατευθύνονται προς την επιλογή της χειρουργικής θεραπείας. Συμπεριλαμβάνονται και πάσχοντες μεγαλύτερων ηλικιών οι οποίοι παλαιότερα δεν θεωρούνταν υποψήφιοι χειρουργικής θεραπείας. Το επίπεδο δραστηριότητας του πάσχοντος είναι αυτό που πρέπει να επηρεάζει την απόφαση του για επέμβαση και όχι η ηλικία του.
Η πρώιμη χειρουργική αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες, οι οποίοι έχουν υποστεί ρήξη του συνδέσμου, έχει τον κίνδυνο της πρόκλησης βλάβης στον συζευκτικό χόνδρο, με απότοκα προβλήματα στην ανάπτυξη του οστού. Ο χειρουργός μπορεί να καθυστερήσει την επέμβαση μέχρι την ηλικία της σκελετικής ωρίμανσης, ή να τροποποιήσει την συνήθη χειρουργική τεχνική, με σκοπό να μειώσει τον κίνδυνο αυτό.
Πάσχοντες με ρήξη του πρόσθιου χιαστού και σημαντική λειτουργική αστάθεια έχουν υψηλό κίνδυνο να παρουσιάσουν, δευτεροπαθώς, βλάβη στις υπόλοιπες δομές της άρθρωσης. Γι αυτό πρέπει να σκεφτούν σοβαρά την επιλογή της χειρουργικής αποκατάστασης.
Είναι συχνό φαινόμενο η συνδυασμένη ρήξη του πρόσθιου χιαστού με μεμονωμένες κακώσεις στους μηνίσκους (50%), στον αρθρικό χόνδρο (30%), στους πλάγιους συνδέσμους (30%), στον αρθρικό θύλακο ή σε συνδυασμούς αυτών. Για παράδειγμα, η «ατυχής τριάδα», η οποία συχνά παρουσιάζεται σε ποδοσφαιριστές και σκιέρ, αποτελείται από ρήξη του πρόσθιου χιαστού, του έσω πλάγιου συνδέσμου και του έσω μηνίσκου.32-32 Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί απόλυτη ένδειξη γι αυτές τις βλάβες και δίνει καλύτερα αποτελέσματα.47-54 Επίσης, η επούλωση μιας ρήξης στους μηνίσκους, που πρέπει να αποκατασταθεί χειρουργικά, είναι καλύτερη εάν συνδυαστεί με επέμβαση ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού.
Μια ρήξη στον πρόσθιο χιαστό δεν μπορεί να διορθωθεί με απλή συρραφή γιατί έχει αποδειχτεί ότι σε βάθος χρόνου υποτροπιάζει. Γι αυτό ο πρόσθιος χιαστός που φέρει ρήξη αντικαθίσταται με τενόντιο μόσχευμα. Τα συνήθη μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται για την αντικατάσταση του πρόσθιου χιαστού είναι:
- Αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα
- Αυτομόσχευμα οπισθίων μηριαίων (hamstring)
- Αυτομόσχευμα τένοντα του τετρακεφάλου
- Πτωματικό μόσχευμα επιγονατιδικού ή αχίλλειου τένοντα
- Αυτομόσχευμα = μόσχευμα προερχόμενο από τον ίδιο τον ασθενή
Στην επιτυχία της συντηρητικής θεραπείας, παίζει σημαντικό ρόλο η φυσικοθεραπεία. Ένα προοδευτικά εντατικοποιούμενο πρόγραμμα αποκατάστασης έχει σκοπό, να φέρει το γόνατο στην προ του τραυματισμού κατάσταση και να εκπαιδεύσει τον ασθενή στην πρόληψη της αστάθειας. Συμπληρωματικά, χρησιμοποιείται κάποιος αρθρωτός νάρθηκας του γόνατος. Όμως, πολλοί από τους ασθενείς που επιλέγουν να μην χειρουργηθούν, αποκτούν κάποια δευτεροπαθή βλάβη στο γόνατο, εξαιτίας των επαναλαμβανόμενων επεισοδίων αστάθειας.
Χρήση και περιορισμοί της συντηρητικής θεραπείας
Η χειρουργική επέμβαση έχει πρωταρχική θέση για την αντιμετώπιση σύμπλοκων βλαβών (ρήξη προσθίου χιαστού σε συνδυασμό με άλλη βλάβη στο γόνατο). Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών μπορεί να αποφασιστεί η αποφυγή του χειρουργείου. Πρόκειται για περιπτώσεις μεμονωμένης ρήξης προσθίου χιαστού σε άτομα:
Η χειρουργική επέμβαση έχει πρωταρχική θέση για την αντιμετώπιση σύμπλοκων βλαβών (ρήξη προσθίου χιαστού σε συνδυασμό με άλλη βλάβη στο γόνατο). Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών μπορεί να αποφασιστεί η αποφυγή του χειρουργείου. Πρόκειται για περιπτώσεις μεμονωμένης ρήξης προσθίου χιαστού σε άτομα:
- με μερική ρήξη που δεν εμφανίζουν συμπτώματα αστάθειας
- με πλήρη ρήξη που δεν εμφανίζουν συμπτώματα αστάθειας κατά την συμμετοχή τους σε αθλήματα χαμηλών απαιτήσεων και που είναι πρόθυμα να σταματήσουν να συμμετέχουν σε αθλήματα υψηλών απαιτήσεων
- που απασχολούνται σε (ελαφριά) χειρονακτική εργασία ή
- που ακολουθούν καθιστικό τρόπο ζωής στα οποία οι συζευκτικοί χόνδροι είναι ακόμη ανοικτοί (παιδιά).
Το ποσοστό επιτυχίας της χειρουργικής αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού φτάνει στο 82-95%. Επιπλοκές, όπως υποτροπιάζουσα αστάθεια και αποτυχία του εμφυτεύματος εμφανίζονται σε 8% των ασθενών. Ο στόχος της χειρουργικής αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού, είναι η ανάκτηση της σταθερότητας του γόνατος σε τέτοιο βαθμό, ώστε να επιτρέψει στον ασθενή την επάνοδό του σε αθλητικές δραστηριότητες. Πριν λάβει την απόφαση για να χειρουργηθεί ή όχι, ο ασθενής πρέπει να λάβει υπόψη τις παρακάτω παραμέτρους:
Πάσχοντες που συμμετέχουν σε αθλητικές ή επαγγελματικές δραστηριότητες που απαιτούν ελιγμούς περιστροφής, αλλαγής κατεύθυνσης ή επιτάχυνσης, καθώς και πάσχοντες που ασχολούνται με βαριά χειρονακτική εργασία πρέπει να κατευθύνονται προς την επιλογή της χειρουργικής θεραπείας. Συμπεριλαμβάνονται και πάσχοντες μεγαλύτερων ηλικιών οι οποίοι παλαιότερα δεν θεωρούνταν υποψήφιοι χειρουργικής θεραπείας. Το επίπεδο δραστηριότητας του πάσχοντος είναι αυτό που πρέπει να επηρεάζει την απόφαση του για επέμβαση και όχι η ηλικία του.
Η πρώιμη χειρουργική αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες, οι οποίοι έχουν υποστεί ρήξη του συνδέσμου, έχει τον κίνδυνο της πρόκλησης βλάβης στον συζευκτικό χόνδρο, με απότοκα προβλήματα στην ανάπτυξη του οστού. Ο χειρουργός μπορεί να καθυστερήσει την επέμβαση μέχρι την ηλικία της σκελετικής ωρίμανσης, ή να τροποποιήσει την συνήθη χειρουργική τεχνική, με σκοπό να μειώσει τον κίνδυνο αυτό.
Πάσχοντες με ρήξη του πρόσθιου χιαστού και σημαντική λειτουργική αστάθεια έχουν υψηλό κίνδυνο να παρουσιάσουν, δευτεροπαθώς, βλάβη στις υπόλοιπες δομές της άρθρωσης. Γι αυτό πρέπει να σκεφτούν σοβαρά την επιλογή της χειρουργικής αποκατάστασης.
Είναι συχνό φαινόμενο η συνδυασμένη ρήξη του πρόσθιου χιαστού με μεμονωμένες κακώσεις στους μηνίσκους (50%), στον αρθρικό χόνδρο (30%), στους πλάγιους συνδέσμους (30%), στον αρθρικό θύλακο ή σε συνδυασμούς αυτών. Για παράδειγμα, η «ατυχής τριάδα», η οποία συχνά παρουσιάζεται σε ποδοσφαιριστές και σκιέρ, αποτελείται από ρήξη του πρόσθιου χιαστού, του έσω πλάγιου συνδέσμου και του έσω μηνίσκου.32-32 Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί απόλυτη ένδειξη γι αυτές τις βλάβες και δίνει καλύτερα αποτελέσματα.47-54 Επίσης, η επούλωση μιας ρήξης στους μηνίσκους, που πρέπει να αποκατασταθεί χειρουργικά, είναι καλύτερη εάν συνδυαστεί με επέμβαση ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού.
Επιλογές χειρουργικής θεραπείας
Το μέσο τριτημόριο του επιγονατιδικού τένοντα του ασθενούς, μαζί με οστικό τεμάχιο από την κνήμη και την επιγονατίδα χρησιμοποιείται ως αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα (εικόνα 7). Περιστασιακά αναφέρεται από ορισμένους χειρουργούς σαν το “gold standard” της επανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού. Συστήνεται συχνά σε αθλητές υψηλών απαιτήσεων και σε πάσχοντες των οποίων τα επαγγέλματα δεν απαιτούν σημαντικό γονάτισμα. Όπως προκύπτει από μελέτες, το ποσοστό αποτυχίας του μοσχεύματος είναι μικρότερο όταν χρησιμοποιείται αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα (1,9%), σε σύγκριση με τις περιπτώσεις, στις οποίες χρησιμοποιείται αυτομόσχευμα από οπίσθιους μηριαίους-hamstrings (4,9%). Επιπρόσθετα, οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες δείχνουν ότι η χρήση αυτομοσχεύματος επιγονατιδικού έχει ίδια ή και καλύτερα μετεγχειρητικά αποτελέσματα, όσον αφορά τις δοκιμασίες που ελέγχουν την χαλαρότητα του γόνατος (Lachman’s test, πρόσθια συρταρωτή δοκιμασία, δοκιμασίες με όργανα μετρήσεων). Όμως, τα αυτομοσχεύματα επιγονατιδικού τένοντα έχουν μεγαλύτερη επίπτωση μετεγχειρητικού άλγους στην επιγοντιδομηριαία άρθρωση (άλγος πίσω από την επιγονατίδα) και άλλων προβλημάτων.
Οι «παγίδες» της χρήσης του αυτομοσχεύματος του επιγονατιδικού είναι:
Το μέσο τριτημόριο του επιγονατιδικού τένοντα του ασθενούς, μαζί με οστικό τεμάχιο από την κνήμη και την επιγονατίδα χρησιμοποιείται ως αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα (εικόνα 7). Περιστασιακά αναφέρεται από ορισμένους χειρουργούς σαν το “gold standard” της επανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού. Συστήνεται συχνά σε αθλητές υψηλών απαιτήσεων και σε πάσχοντες των οποίων τα επαγγέλματα δεν απαιτούν σημαντικό γονάτισμα. Όπως προκύπτει από μελέτες, το ποσοστό αποτυχίας του μοσχεύματος είναι μικρότερο όταν χρησιμοποιείται αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα (1,9%), σε σύγκριση με τις περιπτώσεις, στις οποίες χρησιμοποιείται αυτομόσχευμα από οπίσθιους μηριαίους-hamstrings (4,9%). Επιπρόσθετα, οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες δείχνουν ότι η χρήση αυτομοσχεύματος επιγονατιδικού έχει ίδια ή και καλύτερα μετεγχειρητικά αποτελέσματα, όσον αφορά τις δοκιμασίες που ελέγχουν την χαλαρότητα του γόνατος (Lachman’s test, πρόσθια συρταρωτή δοκιμασία, δοκιμασίες με όργανα μετρήσεων). Όμως, τα αυτομοσχεύματα επιγονατιδικού τένοντα έχουν μεγαλύτερη επίπτωση μετεγχειρητικού άλγους στην επιγοντιδομηριαία άρθρωση (άλγος πίσω από την επιγονατίδα) και άλλων προβλημάτων.
Οι «παγίδες» της χρήσης του αυτομοσχεύματος του επιγονατιδικού είναι:
- Μετεγχειρητικό άλγος στην οπίσθια επιφάνεια της επιγονατίδας
- Άλγος κατά το γονάτισμα
- Ελαφρά αυξημένος κίνδυνος μετεγχειρητικής δυσκαμψίας
- Μικρός κίνδυνος κατάγματος στην επιγονατίδα.
Εικόνα 7: Αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα έτοιμο προς χρήση του για την επανακατασκευή του προσθίου χιαστού.
Ο τένοντας του ημιτενοντώδους, (εκ των οπίσθιων μηριαίων ή αγγλιστί hamstrings) που βρίσκεται στο εσωτερικό τμήμα του γόνατος, χρησιμοποιείται ως αυτομόσχευμα για την ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού (αυτομόσχευμα τένοντα οπίσθιων μηριαίων - hamstring). Ορισμένοι χειρουργοί χρησιμοποιούν επιπρόσθετα τον τένοντα του ισχνού, ο οποίος προσφύεται κάτω από το γόνατο, στην ίδια περιοχή. Αυτό δημιουργεί ένα τενόντιο μόσχευμα 2 ή 4 στρωμάτων (εικόνα 8). Οι υποστηρικτές των μοσχευμάτων αυτών θεωρούν ότι δημιουργούν λιγότερα προβλήματα, σχετιζόμενα με την συλλογή του μοσχεύματος, συγκριτικά με τα αυτομοσχεύματα από επιγονατιδικό τένοντα, συμπεριλαμβανομένων:
Ο τένοντας του ημιτενοντώδους, (εκ των οπίσθιων μηριαίων ή αγγλιστί hamstrings) που βρίσκεται στο εσωτερικό τμήμα του γόνατος, χρησιμοποιείται ως αυτομόσχευμα για την ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού (αυτομόσχευμα τένοντα οπίσθιων μηριαίων - hamstring). Ορισμένοι χειρουργοί χρησιμοποιούν επιπρόσθετα τον τένοντα του ισχνού, ο οποίος προσφύεται κάτω από το γόνατο, στην ίδια περιοχή. Αυτό δημιουργεί ένα τενόντιο μόσχευμα 2 ή 4 στρωμάτων (εικόνα 8). Οι υποστηρικτές των μοσχευμάτων αυτών θεωρούν ότι δημιουργούν λιγότερα προβλήματα, σχετιζόμενα με την συλλογή του μοσχεύματος, συγκριτικά με τα αυτομοσχεύματα από επιγονατιδικό τένοντα, συμπεριλαμβανομένων:
- μικρότερη μετεγχειρητική εμφάνιση πρόσθιου άλγους γόνατος ή άλγους επιγονατίδας λιγότερα προβλήματα μετεγχειρητικής δυσκαμψίας
- μικρότερη χειρουργική τομή
- ταχύτερη αποκατάσταση
Η λειτουργικότητα του μοσχεύματος μπορεί να περιορίζεται από την δύναμη και τον τύπο της σταθεροποίησης μέσα στα οστικά τούνελ, μιας και το μόσχευμα δεν έχει οστικά τεμάχια.Έχουν δημοσιευτεί αντικρουόμενα αποτελέσματα, μετά από πειραματικές μελέτες, σχετικά με το αν τα μοσχεύματα αυτά είναι πιο επιρρεπή σε επιμήκυνση, που μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη χαλαρότητα κατά τις αντικειμενικές δοκιμασίες.Πρόσφατα, μελέτες έχουν δείξει μειωμένη δύναμη των μοσχευμάτων αυτών μετεγχειρητικά.
Εικόνα 8: Αυτομόσχευμα οπίσθιων μηριαίων - hamstring έτοιμο προς χρήση για την ανακατασκευή του προσθίου χιαστού.
Το αυτομόσχευμα από τένοντα τετρακεφάλου συχνά χρησιμοποιείται σε ασθενείς, στους οποίους έχει ήδη αποτύχει η ανακατασκευή του πρόσθιου χωστού. Χρησιμοποιείται το μέσο τριτημόριο του τένοντα του τετρακεφάλου, καθώς και οστικό τεμάχιο από το άνω άκρο της επιγονατίδας (εικόνα 9). Έτσι, συλλέγεται ένα μεγαλύτερο μόσχευμα για χρήση σε ψηλότερους και βαρύτερους ασθενείς.
Εικόνα 9: Αυτομόσχευμα τένοντα τετρακέφαλου έτοιμο προς χρήση για την ανακατασκευή του προσθίου χιαστού.
Λόγω της ύπαρξης του οστικού τεμαχίου μόνο στη μία άκρη του μοσχεύματος, η σταθεροποίηση δεν είναι τόσο ισχυρή όπως στην περίπτωση που χρησιμοποιείται μόσχευμα από επιγονατιδικό τένοντα. Επιπλέον, σχετίζεται με μετεγχειρητικό πρόσθιο άλγος γόνατος, ενώ, υπάρχει μικρός κίνδυνος κατάγματος επιγονατίδας. Τέλος, το κοσμητικό αποτέλεσμα μπορεί να μην είναι ευχάριστο για τον ασθενή.
Τα αλλομοσχεύματα είναι πτωματικά μοσχεύματα (εικόνα 10) και γίνονται ολοένα και πιο δημοφιλή.84,85 Χρησιμοποιούνται επίσης, σε ασθενείς στους οποίους έχει αποτύχει η ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού και σε επεμβάσεις αποκατάστασης ή ανακατασκευής περισσοτέρων του ενός συνδέσμων. Τα πλεονεκτήματα αυτών των μοσχευμάτων περιλαμβάνουν, την εξάλειψη του πόνου που προκαλείται από την περιοχή συλλογής του μοσχεύματος, την μείωση του χειρουργικού χρόνου και την διενέργεια μικρότερων τομών. Αλλομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα χρησιμοποιείται και σταθεροποιείται ισχυρά στο οστικό τούνελ της κνήμης και του μηριαίου με βίδες. Όμως, τα αλλομοσχεύματα περιέχουν τον κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων, όπως το ΑΙDS και η ηπατίτιδα C, παρά τον ενδελεχή έλεγχο και την επεξεργασία στην οποία υπόκεινται.
Τα αλλομοσχεύματα είναι πτωματικά μοσχεύματα (εικόνα 10) και γίνονται ολοένα και πιο δημοφιλή.84,85 Χρησιμοποιούνται επίσης, σε ασθενείς στους οποίους έχει αποτύχει η ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού και σε επεμβάσεις αποκατάστασης ή ανακατασκευής περισσοτέρων του ενός συνδέσμων. Τα πλεονεκτήματα αυτών των μοσχευμάτων περιλαμβάνουν, την εξάλειψη του πόνου που προκαλείται από την περιοχή συλλογής του μοσχεύματος, την μείωση του χειρουργικού χρόνου και την διενέργεια μικρότερων τομών. Αλλομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα χρησιμοποιείται και σταθεροποιείται ισχυρά στο οστικό τούνελ της κνήμης και του μηριαίου με βίδες. Όμως, τα αλλομοσχεύματα περιέχουν τον κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων, όπως το ΑΙDS και η ηπατίτιδα C, παρά τον ενδελεχή έλεγχο και την επεξεργασία στην οποία υπόκεινται.
Εικόνα 10: Αλλομοσχεύματα επιγονατιδικού τένοντα (πάνω) και αχίλλειου τένοντα (κάτω) πριν την προετοιμασία τους για ανακατασκευή του προσθίου χιαστού.
Θάνατοι που συνδέθηκαν με μικροβιακή λοίμωξη από αλλομόσχευματα, έχουν οδηγήσει σε βελτιώσεις τόσο των ελέγχων των ιστών που προορίζονται για χρήση σε αλλομοσχεύματα, όσο και των μεθόδων επεξεργασίας τους.90 Για τα αλλομοσχεύματα, υπάρχουν επίσης, αντικρουόμενα αποτελέσματα μελετών, που αφορούν στο αν είναι επιρρεπή σε επιμήκυνση, που οδηγεί σε αυξημένη χαλαρότητα.
Περιγραφή Χειρουργικής Επέμβασης
Συνήθως, πριν την χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής ακολουθεί πρόγραμμα φυσικοθεραπείας. Πάσχοντες με άκαμπτο και οιδηματώδες γόνατο, που οδηγούνται στο χειρουργείο χωρίς να έχουν πλήρες εύρος κίνησης στην άρθρωση, μπορεί να έχουν σημαντικά προβλήματα στην ανάκτηση του εύρους της κίνησης του γόνατος μετά από το χειρουργείο.95-97 Ο χρόνος που συνήθως απαιτείται για την ανάκτηση του πλήρους εύρους της κίνησης είναι 3 εβδομάδες ή και περισσότερο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, συνίσταται η ναρθηκοποίηση και η επούλωση συνδεσμικών κακώσεων πριν το χειρουργείο του πρόσθιου χιαστού.52-54,98
Η επιλογή της μεθόδου αναισθησίας επιλέγεται μετά από συνεννόηση του ασθενούς, του θεράποντος ιατρού και του αναισθησιολόγου. Ίσως η εφαρμογή νευρικού block του κάτω άκρου να είναι ωφέλιμη στην μείωση του μετεγχειρητικού άλγους του ασθενούς. Η πρώτη κίνηση του ορθοπαιδικού, μέσα στο χειρουργείο, είναι η κλινική εξέταση του γόνατος του ασθενούς, το οποίο είναι χαλαρό κάτω από την επίδραση της αναισθησίας. Με την εξέταση αυτή, επιβεβαιώνει τη ρήξη του πρόσθιου χιαστού και ελέγχει τους υπόλοιπους συνδέσμους του γόνατος για το αν χρειάζονται ή όχι επέμβαση κατά το χειρουργείο. Εάν η κλινική εξέταση επιβεβαιώνει τη ρήξη του πρόσθιου χιαστού, γίνεται η επέμβαση για την συλλογή του μοσχεύματος (εάν πρόκειται για αυτομόσχευμα) ή ξεπαγώνεται το αλλομόσχευμα και αρχίζει η προετοιμασία του μοσχεύματος στο σωστό μέγεθος για το γόνατο του ασθενούς.
Μετά από αυτή την προετοιμασία, ο χειρουργός τοποθετεί το αρθροσκόπιο και ελέγχει το πάσχον γόνατο. Για την είσοδο του αρθροσκοπίου, αλλά και των υπόλοιπων εργαλείων που θα χρησιμοποιηθούν, διανοίγονται στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος, μικρές τομές μήκους 1 cm, οι οποίες ονομάζονται πόρτες.
Οι βλάβες των μηνίσκων και του αρθρικού χόνδρου καθαρίζονται ή αποκαθίστανται και το υπόλειμμα του πρόσθιου χιαστού αφαιρείται. Κατά την πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τεχνική ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού, διανοίγονται οστικά τούνελ στην κνήμη και στο μηριαίο, στα οποία θα τοποθετηθεί το μόσχευμα του πρόσθιου χιαστού, σε τέτοια θέση η οποία αντιστοιχεί στην θέση του υγιούς συνδέσμου. Μια μεγάλη βελόνα διέρχεται διαμέσου του κνημιαίου τούνελ, στο μηριαίο τούνελ και εξέρχεται από το δέρμα του μηρού. Στην άκρη αυτής της βελόνας είναι περασμένα ράμματα τα οποία συγκρατούν το μόσχευμα. Με αυτόν τον τρόπο το μόσχευμα προωθείται από τον κνημιαίο τούνελ στο μηριαίο τούνελ (εικόνα 11). Το μόσχευμα συγκρατείται υπό τάση και σταθεροποιείται με την βοήθεια βιδών (εικόνα 12), δακτυλίων ή συνδετήρων. Τα υλικά αυτά, που χρησιμοποιούνται για την συγκράτηση του μοσχεύματος στην σωστή θέση, συνήθως δεν αφαιρούνται. Άλλες τεχνικές («two-incision», «over-the-top»), χρησιμοποιούνται ανάλογα με την προτίμηση του χειρουργού ή κάτω από ειδικές καταστάσεις (επανεπέμβαση, ανοικτοί συζευκτικοί χόνδροι).
Πριν την ολοκλήρωση της επέμβασης, ο ορθοπαιδικός οφείλει να εξετάσει το μόσχευμα και να επιβεβαιώσει την σωστή του τάση (εικόνα 13), να ελέγξει ότι το γόνατο κινείται σε πλήρες εύρος και να εφαρμόσει δοκιμασίες όπως το Lachman’s test, για να ελέγξει την σταθερότητα του μοσχεύματος. Αφού ολοκληρωθεί αυτή η διαδικασία, γίνεται συρραφή του δέρματος και επικάλυψη των τομών με αυτοκόλλητη γάζα. Ορισμένοι χειρουργοί προτιμούν την τοποθέτηση συσκευής κρυοθεραπείας ή κάποιου νάρθηκα. Η έξοδος του ασθενούς γίνεται συνήθως την ίδια ημέρα.
Συνήθως, πριν την χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής ακολουθεί πρόγραμμα φυσικοθεραπείας. Πάσχοντες με άκαμπτο και οιδηματώδες γόνατο, που οδηγούνται στο χειρουργείο χωρίς να έχουν πλήρες εύρος κίνησης στην άρθρωση, μπορεί να έχουν σημαντικά προβλήματα στην ανάκτηση του εύρους της κίνησης του γόνατος μετά από το χειρουργείο.95-97 Ο χρόνος που συνήθως απαιτείται για την ανάκτηση του πλήρους εύρους της κίνησης είναι 3 εβδομάδες ή και περισσότερο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, συνίσταται η ναρθηκοποίηση και η επούλωση συνδεσμικών κακώσεων πριν το χειρουργείο του πρόσθιου χιαστού.52-54,98
Η επιλογή της μεθόδου αναισθησίας επιλέγεται μετά από συνεννόηση του ασθενούς, του θεράποντος ιατρού και του αναισθησιολόγου. Ίσως η εφαρμογή νευρικού block του κάτω άκρου να είναι ωφέλιμη στην μείωση του μετεγχειρητικού άλγους του ασθενούς. Η πρώτη κίνηση του ορθοπαιδικού, μέσα στο χειρουργείο, είναι η κλινική εξέταση του γόνατος του ασθενούς, το οποίο είναι χαλαρό κάτω από την επίδραση της αναισθησίας. Με την εξέταση αυτή, επιβεβαιώνει τη ρήξη του πρόσθιου χιαστού και ελέγχει τους υπόλοιπους συνδέσμους του γόνατος για το αν χρειάζονται ή όχι επέμβαση κατά το χειρουργείο. Εάν η κλινική εξέταση επιβεβαιώνει τη ρήξη του πρόσθιου χιαστού, γίνεται η επέμβαση για την συλλογή του μοσχεύματος (εάν πρόκειται για αυτομόσχευμα) ή ξεπαγώνεται το αλλομόσχευμα και αρχίζει η προετοιμασία του μοσχεύματος στο σωστό μέγεθος για το γόνατο του ασθενούς.
Μετά από αυτή την προετοιμασία, ο χειρουργός τοποθετεί το αρθροσκόπιο και ελέγχει το πάσχον γόνατο. Για την είσοδο του αρθροσκοπίου, αλλά και των υπόλοιπων εργαλείων που θα χρησιμοποιηθούν, διανοίγονται στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος, μικρές τομές μήκους 1 cm, οι οποίες ονομάζονται πόρτες.
Οι βλάβες των μηνίσκων και του αρθρικού χόνδρου καθαρίζονται ή αποκαθίστανται και το υπόλειμμα του πρόσθιου χιαστού αφαιρείται. Κατά την πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τεχνική ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού, διανοίγονται οστικά τούνελ στην κνήμη και στο μηριαίο, στα οποία θα τοποθετηθεί το μόσχευμα του πρόσθιου χιαστού, σε τέτοια θέση η οποία αντιστοιχεί στην θέση του υγιούς συνδέσμου. Μια μεγάλη βελόνα διέρχεται διαμέσου του κνημιαίου τούνελ, στο μηριαίο τούνελ και εξέρχεται από το δέρμα του μηρού. Στην άκρη αυτής της βελόνας είναι περασμένα ράμματα τα οποία συγκρατούν το μόσχευμα. Με αυτόν τον τρόπο το μόσχευμα προωθείται από τον κνημιαίο τούνελ στο μηριαίο τούνελ (εικόνα 11). Το μόσχευμα συγκρατείται υπό τάση και σταθεροποιείται με την βοήθεια βιδών (εικόνα 12), δακτυλίων ή συνδετήρων. Τα υλικά αυτά, που χρησιμοποιούνται για την συγκράτηση του μοσχεύματος στην σωστή θέση, συνήθως δεν αφαιρούνται. Άλλες τεχνικές («two-incision», «over-the-top»), χρησιμοποιούνται ανάλογα με την προτίμηση του χειρουργού ή κάτω από ειδικές καταστάσεις (επανεπέμβαση, ανοικτοί συζευκτικοί χόνδροι).
Πριν την ολοκλήρωση της επέμβασης, ο ορθοπαιδικός οφείλει να εξετάσει το μόσχευμα και να επιβεβαιώσει την σωστή του τάση (εικόνα 13), να ελέγξει ότι το γόνατο κινείται σε πλήρες εύρος και να εφαρμόσει δοκιμασίες όπως το Lachman’s test, για να ελέγξει την σταθερότητα του μοσχεύματος. Αφού ολοκληρωθεί αυτή η διαδικασία, γίνεται συρραφή του δέρματος και επικάλυψη των τομών με αυτοκόλλητη γάζα. Ορισμένοι χειρουργοί προτιμούν την τοποθέτηση συσκευής κρυοθεραπείας ή κάποιου νάρθηκα. Η έξοδος του ασθενούς γίνεται συνήθως την ίδια ημέρα.
Εικόνα 11: Δίοδος μοσχεύματος επιγονατιδικού τένοντα μέσα από στο κνημιαίο τούνελ
Εικόνα 12: Μετεγχειρητική ακτινογραφία μετά από ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού στην οποία φαίνεται η θέση του μοσχεύματος και η σταθεροποίηση του με μεταλλικές βίδες. Η φωτογραφία του μοσχεύματος έχει τοποθετηθεί τεχνητά στην ακτινογραφία.
Εικόνα 13: Αρθροσκοπική εικόνα του μοσχεύματος του πρόσθιου χιαστού (κίτρινο άστρο) μετά από την σταθεροποίησή του.
Πιθανές Επιπλοκές
Η πιθανότητα εμφάνισης λοίμωξης μετά από αρθροσκοπική ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού κυμαίνεται από 0,2% έως 0,48%. Έχουν αναφερθεί θάνατοι που συνδέονται με βακτηριακή λοίμωξη από αλλομοσχεύματα εξαιτίας πλημμελούς μεθόδων προμήθειας ή αποστείρωσης. Ειδικά τα αλλομοσχεύματα συνδέονται με κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων, όπως AIDS ή ηπατίτιδα C, παρά τον προσεχτικό έλεγχο και επεξεργασία. Η πιθανότητα να προέρχεται το αλλομόσχευμα από δότη με AIDS, υπολογίζεται μικρότερη από 1 στο 1.000.000. Σε σπάνιες περιπτώσεις (0,01%), έχει παρατηρηθεί αιμορραγία λόγω τραυματισμού της ιγνυακής αρτηρίας105 και αδυναμία ή πάρεση του άκρου πόδα. Δεν είναι σπάνια η εμφάνιση μουδιάσματος στο εξωτερικό τμήμα του άκρου κοντά στην τομή, το οποίο μπορεί να είναι παροδικό αλλά και μόνιμο.
Μια δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή είναι η δημιουργία θρόμβου αίματος στις φλέβες της γαστροκνημίας ή του μηρού (εν τω βάθη θρομβοφλεβίτιδα). Ο θρόμβος αυτός, μπορεί να αποσπαστεί και με την κυκλοφορία να μεταναστεύσει στους πνεύμονες, προκαλώντας πνευμονική εμβολή, ή στον εγκέφαλο προκαλώντας εγκεφαλικό επεισόδιο. Η πιθανότητα εμφάνισης εν τω βάθη θρομβοφλεβίτιδας είναι περίπου 0,12%. Υποτροπιάζουσα αστάθεια, εξαιτίας ρήξης ή διάτασης του ανακατασκευασμένου συνδέσμου, ή λόγω πλημμελούς εγχειρητικής τεχνικής, είναι πιθανή (από 2,5% έως 10%).
Ακαμψία του γόνατος ή απώλεια της κίνησης της άρθρωσης αναφέρονται σε ποσοστό 5%-25%.
Ρήξη του επιγονατιδικού τένοντα (αυτομόσχευμα επιγονατιδικού) ή κάταγμα της επιγονατίδας (αυτομόσχευμα επιγονατιδικού ή τετρακέφαλου) μπορεί να συμβεί λόγω εξασθένησης της περιοχής από την οποία συλλέγεται το μόσχευμα.
Η πρώιμη επέμβαση ανακατασκευής, σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες με ρήξεις πρόσθιου χιαστού, ενέχει τον κίνδυνο της κάκωσης του συζευκτικού χόνδρου, οδηγώντας σε προβλήματα στην ανάπτυξη.45,46,121-123 η επέμβαση μπορεί να αναβληθεί μέχρι την ηλικία σκελετικής ωρίμανσης του παιδιού. Εναλλακτικά, ο χειρουργός μπορεί να χρησιμοποιήσει τροποποιημένη τεχνική ανακατασκευής με σκοπό να μειώσει την πιθανότητα κάκωσης του συζευκτικού χόνδρου.
Η πιθανότητα εμφάνισης λοίμωξης μετά από αρθροσκοπική ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού κυμαίνεται από 0,2% έως 0,48%. Έχουν αναφερθεί θάνατοι που συνδέονται με βακτηριακή λοίμωξη από αλλομοσχεύματα εξαιτίας πλημμελούς μεθόδων προμήθειας ή αποστείρωσης. Ειδικά τα αλλομοσχεύματα συνδέονται με κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων, όπως AIDS ή ηπατίτιδα C, παρά τον προσεχτικό έλεγχο και επεξεργασία. Η πιθανότητα να προέρχεται το αλλομόσχευμα από δότη με AIDS, υπολογίζεται μικρότερη από 1 στο 1.000.000. Σε σπάνιες περιπτώσεις (0,01%), έχει παρατηρηθεί αιμορραγία λόγω τραυματισμού της ιγνυακής αρτηρίας105 και αδυναμία ή πάρεση του άκρου πόδα. Δεν είναι σπάνια η εμφάνιση μουδιάσματος στο εξωτερικό τμήμα του άκρου κοντά στην τομή, το οποίο μπορεί να είναι παροδικό αλλά και μόνιμο.
Μια δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή είναι η δημιουργία θρόμβου αίματος στις φλέβες της γαστροκνημίας ή του μηρού (εν τω βάθη θρομβοφλεβίτιδα). Ο θρόμβος αυτός, μπορεί να αποσπαστεί και με την κυκλοφορία να μεταναστεύσει στους πνεύμονες, προκαλώντας πνευμονική εμβολή, ή στον εγκέφαλο προκαλώντας εγκεφαλικό επεισόδιο. Η πιθανότητα εμφάνισης εν τω βάθη θρομβοφλεβίτιδας είναι περίπου 0,12%. Υποτροπιάζουσα αστάθεια, εξαιτίας ρήξης ή διάτασης του ανακατασκευασμένου συνδέσμου, ή λόγω πλημμελούς εγχειρητικής τεχνικής, είναι πιθανή (από 2,5% έως 10%).
Ακαμψία του γόνατος ή απώλεια της κίνησης της άρθρωσης αναφέρονται σε ποσοστό 5%-25%.
Ρήξη του επιγονατιδικού τένοντα (αυτομόσχευμα επιγονατιδικού) ή κάταγμα της επιγονατίδας (αυτομόσχευμα επιγονατιδικού ή τετρακέφαλου) μπορεί να συμβεί λόγω εξασθένησης της περιοχής από την οποία συλλέγεται το μόσχευμα.
Η πρώιμη επέμβαση ανακατασκευής, σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες με ρήξεις πρόσθιου χιαστού, ενέχει τον κίνδυνο της κάκωσης του συζευκτικού χόνδρου, οδηγώντας σε προβλήματα στην ανάπτυξη.45,46,121-123 η επέμβαση μπορεί να αναβληθεί μέχρι την ηλικία σκελετικής ωρίμανσης του παιδιού. Εναλλακτικά, ο χειρουργός μπορεί να χρησιμοποιήσει τροποποιημένη τεχνική ανακατασκευής με σκοπό να μειώσει την πιθανότητα κάκωσης του συζευκτικού χόνδρου.
Αποκατάσταση
01.Η φυσικοθεραπεία αποτελεί σημαντικό κεφάλαιο για την επιτυχία μιας επεμβάσεως του πρόσθιου χιαστού και ο σωστός χρόνος για να ξεκινήσει, είναι αμέσως μετά το χειρουργείο. Ένα μεγάλο μέρος της επιτυχίας εξαρτάται από την αφοσίωση του ασθενούς σε εντατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας. Οι νέες χειρουργικές τεχνικές και η ισχυρή καθήλωση του μοσχεύματος, επιτρέπουν την εφαρμογή ενός εντατικού προγράμματος αποκατάστασης.
02.Τις πρώτες 10-14 ημέρες μετά την επέμβαση, το χειρουργικό τραύμα πρέπει να διατηρείται καθαρό και στεγνό και έτσι, δίνεται έμφαση στην ανάκτηση της πλήρους έκτασης του γόνατος και της επαναφοράς του ελέγχου του τετρακεφάλου. Η τοποθέτηση πάγου στο γόνατο γίνεται σε τακτική βάση ώστε να μειωθεί το άλγος και το οίδημα. Ο χειρουργός μπορεί να συστήσει την εφαρμογή κάποιου νάρθηκα και την χρήση κάποιας συσκευής η οποία θα κινεί το γόνατο σε συγκεκριμένο εύρος. Η χρήση βακτηριών με σκοπό την μερική ή την πλήρη αποφόρτιση του χειρουργημένου άκρου θα πρέπει να καθοριστεί από τον θεράποντα ορθοπαιδικό και εξαρτάται από τις συνοδές βλάβες του γόνατος πριν την επέμβαση.
03.Οι στόχοι του προγράμματος αποκατάστασης μετά από ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού περιλαμβάνουν, μείωση του οιδήματος, διατήρηση της κινητικότητας της επιγονατίδας, με σκοπό την πρόληψη πρόσθιου άλγους γόνατος, ανάκτηση πλήρους εύρους της κίνησης του γόνατος, ενδυνάμωση του τετρακεφάλου και των οπίσθιων μηριαίων. Ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει σε αθλητικές δραστηριότητες όταν δεν υπάρχει πλέον οίδημα και άλγος, έχει ανακτηθεί πλήρως το εύρος της κίνησης του γόνατος και όταν έχουν αποκατασταθεί η μυϊκή δύναμη και η λειτουργικότητα του άκρου.
04.Η αίσθηση της ισορροπίας και του ελέγχου του ποδιού πρέπει επίσης να ανακτηθούν. Αυτό επιτυγχάνεται συνήθως σε 4-6 μήνες με την βοήθεια ασκήσεων βελτίωσης του νευρομυϊκού ελέγχου.4 Η χρήση κάποιου λειτουργικού κηδεμόνα μετά την επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες δεν είναι αναγκαία μετά από μια επιτυχημένη ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού, αλλά δίνει ένα αίσθημα μεγαλύτερης ασφάλειας σε ορισμένοι ασθενείς.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου